Hans-Heinrich Jörgensen  
Die Freiheit stirbt scheibchenweise

Mit großem Getöse wurde im Juli ein "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" gegründet. Das sah das neue Sozialgesetzbuch im Zuge der "Gesundheitsreform" so vor. Zu den Aufgaben gehört die Bewertung therapeutischer Verfahren und evidenzbasierter Leitlinien, Gutachten zu Qualität, Effizienz  und Wirtschaftlichkeit von Kassenleistungen und vor allem - so der Vorstand - die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln. 

Nun wird die Wirkung, die Qualität und die Unbedenklichkeit von Arzneimitteln bereits in einem sehr aufwändigen und akribischen Zulassungsverfahren vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüft. Und alle fünf Jahre prüft das gleiche Institut noch einmal, ob denn die Prüfung überprüft werden müsste. Mit der zusätzlichen Prüfung des Nutzens meint man, einem dringenden Bedürfnis endlich Genüge getan zu haben, denn schließlich ist die Nutzen-Bewertung des Patienten, dessen Schmerzen schwinden, und die des Arztes, der nach Meinung des Gesetzgebers sowieso nicht urteilsfähig ist, ja nicht "evidenzbasiert". 

Was heißt das? Auf der Basis von offenkundigen Beweisen (auf Evidenz basierend) soll Medizin in Zukunft stattfinden. Das klingt gut und nach Qualität. In der Tat: ich schätze es hoch, wenn mein Automonteur sich strikt an die Einstellungsvorgaben des Herstellers hält. Dann fährt mein Auto nach der Inspektion nicht schlechter als vorher. Nur - ich bin kein Auto! Und darum stellen sich mir zwei Fragen. 

1. Ob denn das, was offenkundig (evident) für hundert andere richtig war, auch zu meinem Besten ist, oder ob die Eigenart und Eigenwilligkeit des nicht nach Standardplan entstandenen Individuums nicht vielleicht doch einer anderen Therapie bedarf? Und ob wir beide gemeinsam - mein Arzt und ich - das nicht doch besser beurteilen können, als das ferne Qualitätsinstitut? 

2. Wie gut, wie sicher, wie überzeugend sind jene "evidenten" Beweise denn wirklich, die angeblich zu meinem Besten sein sollen?  Lipobay und Vioxx waren evidenzbasiert! Wirksamkeit und Nutzen werden in der evidenzbasierten Medizin mit Mitteln der Statistik nachgewiesen. Dabei wird uns gern mit tollen Zahlen vorgegaukelt, um wieviel Prozent denn das geprüfte Präparat besser wirkt als eine Scheinmedizin. Doch das sagt gar nichts, wenn man nicht weiß, wieviele Prüfungsteilnhemer denn überhaupt in beiden Gruppen Nutzen hatten. Der so ermittelte "absolute Nutzen" liegt oft nur bei zwei bis vier Prozent - und das bezogen auf mehrere Jahre Medikamenteneinnahme. Aufs Jahr umgerechnet bedeutet dies: Damit beispielsweise einem Patienten ein Knochenbruch erspart bleibt, müssen weit über hundert Patienten das geprüfte Zeug schlucken. 

Die medizinische Statistik nennt diese Zahl "number needed to treat" (NNT): die Zahl derer, die es einnehmen müssen, damit einer profitiert. Bei angesehenen Studien wie "4S" (Cholesterinsenkung), "HOPE" (Herzinfarktprophylaxe), und "FIT" (Osteoporose- bzw. Frakturprophylaxe) lag die NNT aufs Jahr bezogen bei 147, 263 und 278! Siehe dazu auch meinen Aufsatz "Traue keiner Statistik..." in der Zeitschrift "Volksheilkunde" 7/2004 oder im Internet. 

Ich kann sehr gut nachvollziehen, wenn jemand mehr auf eigene Erfahrung, mehr auf das Wissen seines Arztes, mehr auf eine sanfte wenngleich nicht so evidente Medizin setzt. Dieses Verständnis fehlt derzeit unserer Administration völlig. Und die Ministerialbürokratie ist stark. Paradoxerweise setzen unsere Politiker heute lieber das in Gesetze um, was die Administration ihnen vorschreibt - anstatt umgekehrt der Verwaltung den politischen Willen aufzuzwingen. Das Ergebnis: alle, die sich nicht demütig der "evidenzbasierten" Medizin unterwerfen, alle, die auf Individualität und Naturheilkunde setzen, wurden aus der gesetzlichen Krankenkasse rausgeworfen. Nicht, soweit es die Beiträge betrifft, wohl aber auf der Leistungsseite. 

Aber nicht nur das: Richtlinien schreiben dem Arzt vor, was er tun darf. Leitlinien sollen ihm Qualität beibringen. Chronikerprogramme (neudeutsch: DMP = disease management program) locken mit Geld in obige Unterwerfung. Gerichtsurteile lassen im Streitfall den Arzt immer dann teuer haften, wenn er sich nicht blind an jene als offiziell geltenden Therapien gehalten hat, die in Wirklichkeit oft auf so wackeligen Füßen stehen, dass alle 15 Jahre eine Kehrtwendung von 180 Grad gemacht werden muss. Scheibchenweise geht dabei die Therapiefreiheit verloren. 

Auch einige Heilpraktikerverbände lassen sich ohne Not in diesen Strudel hineinziehen. Sie gründen Qualitätszirkel und verleihen Qualitätssiegel. Damit ich nicht missverstanden werde: ich halte viel von Qualität, sehr viel sogar. Sie beginnt in der Ausbildung, sie pflanzt sich fort in dauerhafter Fortbildung, vor allem aber: sie setzt eigenes Denk- und  Urteilsvermögen voraus. Das wiederum sträubt sich nur allzu oft gegen standardisierte Therapievorgaben, die es vor allem jenen leicht macht, die sich die Mühe des selbst Denkens ersparen wollen. Aber das ist die Zwickmühle, in die wir geraten: Qualitätskontrolle kann sich immer nur an solchen Standardvorgaben orientieren. Da fällt nicht nur der Dummkopf durchs Raster und der Scharlatan, sondern auch der Vorauseilende, der die Pforten zu den neuen Standards von morgen aufstoßen will. Manch heute hoch geschätztes Alternativverfahren wäre unter Leitlinien, Richtlinien und Qualitätskontrollen im Keime erstickt.