Die Naturheilkunde im Würgegriff der Bürokratie

(Vortrag zum 30. Heilpraktikerkongreß Baden-Baden am 22.3.97)

von Hans-Heinrich Jörgensen, Heilpraktiker

Nach einer Allensbach-Umfrage im Januar 1997 nehmen 65% der Bevölkerung Naturheilmittel. Das sind jene Mittel, die der Patient will, jene Mittel, die Sie als Heilpraktiker verordnen wollen, jene Mittel, die bei milder Wirkung wenig Nebenwirkungen haben, jene Mittel, die doppelt preiswert sind, einmal weil sie billig sind, zum anderen, weil sie meist ohne zusätzliche Arztkosten gekauft werden. Es sind aber auch jene Mittel, die stereotyp von den AOKen als "umstritten" verunglimpft werden, jene Mittel, die Prof. Schönhöfer, einst ein gewichtiger Mann im Bundesgesundheitsamt und nicht gerade als Freund der Naturheilkunde verschrieen, als "Schrott" bezeichnet. Es sind jene Mittel, die den Würgegriff der Bürokratie am Halse verspüren. 

Und damit wären wir schon beim Thema. Falls Sie je versucht haben sollten, jemanden zu erwürgen, werden Sie mir zustimmen:  mit einer Hand geht das nicht. Man muß schon mit zwei Händen kräftig zudrücken. 

Und in der Tat sind es zwei Hände, die den Naturheilmitteln die Luft abschnüren, zwei Problemkreise, die uns bedrohen:  
 

  • 1. das "neue" Arzneimittelgesetz, das längst mündig, nämlich 21 Jahre alt geworden ist und dessen endgültige Umsetzung noch einmal sieben Jahre dauern wird.
  • 2. das Sozialgesetzbuch mit seinen steten Änderungen zur Frage der Kassenfähigkeit von Arzneimitteln.
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Lassen Sie mich mit dem Arzneimittelgesetz beginnen, 1976 erlassen, 1978 in Kraft getreten, mit 6 Novellen nachgebessert, und an der 7. und 8. Novelle wird schon gestrickt. 

Es ist nicht das Gesetz selbst, das uns so schreckliche Probleme macht, es ist seine Umsetzung durch die Bürokratie, die es von Anbeginn benutzt hat, um ihr eigenes Wissenschaftsverständnis durchzusetzen, und damit die Naturheilkunde zu "killen". Das hat den Gesetzgeber schon bei der 2. Novelle veranlaßt, zu erklären, daß er die Naturheilkunde und die Vielfalt der Medizin erhalten wissen will, und 

               "daß es nicht Aufgabe des Gesetzgebers ist,
               durch die einseitige Festlegung bestimmter
               Methoden für den Nachweis der Wirksamkeit
               eine der konkurrierenden Therapierichtungen
               in den Rang eines allgemein verbindlichen
               'Standes der wissenschaftlichen Erkenntnis'
               und damit zum ausschließlichen Maßstab für die
               Zulassung eines Arzneimittels zu erheben."
Dennoch schafft der Beamtenapparat in Berlin es, jede Erleichterung, die der Gesetzgeber einbaut, auf dem langen Weg vom Parlament bis zum Sachbearbeiter im BGA in eine Erschwernis umzuwandeln. Hartnäckig und "obstinatsch" wurde der Wille der Politik ignoriert, so daß sich der Bundesgesundheitsminister schließlich genötigt sah, mit Donnerhall das Bundesgesundheitsamt aufzulösen. Die einzelnen Institute, z.B. das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, wurden selbständig. Jedoch die Struktur der ausführenden Organe blieb unverändert. Am Stil des Zulassungsverfahrens hat sich nichts geändert. 

Das Arzneimittelgesetz an sich ist nicht schlecht, es war auch dringend notwendig. Während schon lange ein strenges Lebensmittelgesetz haarklein vorschrieb, wodurch sich Aachener Printen von Braunschweiger Lebkuchen unterscheiden müssen, herrschte im Arzneimittelbereich ursprünglich ein nahezu rechtsfreier Raum. Jeder konnte jedes Gebräu in bunte Fläschchen füllen und mit abenteuerlicher Indikationslyrik versehen in den Handel bringen. 

Die Europäische Union hat im Zuge der Vereinheitlichung drei Dinge verlangt, die an sich selbstverständlich scheinen: Wirksamkeit, Qualität und Unschädlichkeit einer Arznei müssen  belegt sein. 

Das bedeutet, der Hersteller einer Arznei muß die behauptete Wirkung irgendwie nachweisen. Er kann sich nicht aus den Fingern saugen, daß seine Medizin gegen Schweißfüße und Kopfschmerzen gut sein soll. Weiter: es muß in der Flasche auch drin sein, was drauf steht, und das mindestens bis zum Ablauf der Verfallszeit. Und schließlich steht er für die Unschädlichkeit gerade. Da aber jede Arznei, die wirkt, natürlich auch am falschen Objekt oder in die falsche Richtung wirken kann, muß Nutzen und Risiko gegeneinander abgewogen werden. Beispiel: Ein Mittel gegen Krebs darf Hühneraugen erzeugen, ein Hüheraugenmittel jedoch keinen Krebs. 

Die Kernfrage ist jedoch, welche Anforderungen an diese drei Nachweise zu stellen sind. Muß die Wirkung von Kamillenblütentee auf die gleiche Weise nachgewiesen werden, wie die eines Betablockers oder eines neuen Antibiotikums ? Für eine punktuell wirkende, synthetisch hergestellte definierte Monosubstanz läßt sich im Reagenzglas und im Labor meist präzise zeigen, was sie wo, wann und wie tut. Schwierig ist das für eine Pflanze, die schon ein Gemisch vieler Substanzen ist. Enthält ein Produkt gar mehrere Pflanzen, ist es schon draußenvor. 

Auch die Analytik einer Mono-Substanz bereitet wenig Probleme. Müssen nun bei einer Pflanzen-Arznei alle Bestandteile standardisiert und bestimmt werden, oder genügt eine Leitsubstanz ? Die relativ kleinen Chargen, die sich aus Haltbarkeit und Umsatz ergeben, machen nicht selten die Analytik zu einem unüberwindbaren Kostenfaktor. 

Und bei der Risikobewertung genügen dem Amt oft lächerliche Hinweise auf irgendein vages Gefahrenpotential, die in krassem Widerspruch zu den hohen Anforderungen an die  Wirksamkeitsbelege stehen. 

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Die Richtlinien der Europäischen Union und das darauf aufgebaute Arzneimittelgesetz forderten diese Nachweise zunächst auch nur von neu in den Handel kommenden Arzneimitteln. Den Altmedikamenten ließ man 12 Jahre Zeit. Sie galten als "fiktiv" zugelassen. Danach sollten sie die Verlängerung der Zulassung beantragen. 

Dieses Verlängerungsverfahren, das für alle Arzneimittel im Fünfjahrestakt durchgeführt wird, ist kein Zulassungsverfahren. Es überprüft nicht die Wirksamkeit, sondern nur, ob neue Risikogesichtspunkte die weitere Anwendung des Mittels verbieten. 

Zwölf Jahre und mehr am Markt bewährt, so der damalige Gedanke, ist genug Wirksamkeitsnachweis. Auf leisen Füßen, und ohne daß ein Aufschrei des Entsetzens laut wurde, hat man aus der Verlängerung der Zulassung eine "Nachzulassung" gemacht, mit allen schwer überwindbaren Hürden eines Wirksamkeitsnachweises, weit übers europäische Ziel hinausschießend. 

Die Akribie und deutsche Gründlichkeit, mit der man hierzulande dieses eigentlich völlig überflüssige Nachzulassungs-Unterfangen anging, hat dann auch verhindert, daß es fristgerecht bis 1990 abgeschlossen wurde. Mit Stirnrunzeln beobachtet Europa, daß Deutschland die Frist um 14 Jahre bis 2004 überzieht. Schmunzelnd aber sehen andere Länder, die ihre Präparate pragmatisch und schnell zugelassen haben, daß wir das Problem der Nachzulassung marktverzerrend durch Verzicht und Nichtzulassung lösen. 

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1976 hat der Gesetzgeber noch klug gedacht. Es ist nicht sinnvoll, daß 347 Hersteller des gleichen Hustentees alle die gleichen Untersuchungen und Tierversuche wiederholen, die schon längst irgendwo dokumentiert sind. Er hat darum Aufbereitungskommissionen installiert, in der Vertreter aller Fachrichtungen, auch Heilpraktiker, vertreten waren. Ich hatte selbst das Vergnügen, mich neun Jahre in einer solchen Kommission mit der geballten Kraft deutscher Wissenschaftlichkeit zu raufen. Diese Kommissionen sammeln das gesamte wissenschaftliche Erkenntnismaterial aus der Weltliteratur und schneidern daraus Monografien, in denen festgeschrieben ist, was eine Substanz denn nun wirklich tut  - oder auch nicht. Die Hersteller konnten sich im Zulassungsantrag auf diese Monografien berufen. 

Kein schlechtes Verfahren, nur: die Spielregeln machte das Bundesgesundheitsamt. Laut Arzneimittelprüfrichtlinien gelten als hinreichender Beleg für die Wirksamkeit neben kontrollierten Studien auch wissenschaftliche Fachliteratur, die Sammlung von Einzelfallberichten, Gutachten von Fachgesellschaften und selbst ärztliche Erfahrungsberichte, wenn sie wissenschaftlich auswertbar sind. Wissenschaftlich auswertbar sind alle diese Dokumente nach Auffassung des BGA jedoch nur, wenn sie die Qualität einer kontrollierten Doppelblindstudie haben, womit die ganze Prüfrichtlinie für die Katz' ist. 

Oder: Die Aufbereitungsarbeit soll laut Gesetz der Fortschreibung der wissenschaftlichen Erkenntnis dienen. Nach Meinung des BGA durfte eine Kommission aber nur Indikationen zulassen, die 1978 für das Produkt angemeldet waren. Neue Indikationen durften nicht in die Mongrafien aufgenommen werden, selbst wenn sie noch so gut belegt waren. Schwach belegte mußten aber gestrichen werden. Damit wurde die Fortschreibung der wissenschaftlichen Erkenntnis zu einem Rückschrauben auf übervorgestern. 

Mehr noch: die Kommissionen waren dem BGA stets ein Dorn im Auge, sie waren lästig und teuer, vor allem aber brachten sie eine gewisse Liberalität in das Zulassungsverfahren, die sich nicht immer mit der Meinung des Amtes deckte. Darum hat man dann auch mit der 5. Novelle zum AMG die Kommissionen abgeschafft. Die Arbeit ungezählter hochkarätiger Wissenschaftler eines Jahrzehnts wurde zu Makulatur, denn von Stund' an waren die erarbeiteten Mongrafien für das BGA nicht mehr verbindlich. Es kann, muß aber nicht darauf zugreifen. 

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Dafür wurde mit der 4. Novelle den Herstellern ein Bonbönchen geboten, der dem BGA viel Arbeit ersparen sollte: Der Verzicht auf die Zulassung wurde mit einer zweijährigen Frist belohnt, in der das Produkt noch in den Verkehr gebracht werden durfte. Um das schmackhaft zu machen, erhob man zugleich drohend den Zeigefinger: "Wenn Du nicht verzichtest, und eine Versagung Deiner Zulassung bekommst, dann bist Du allerdings sofort weg vom Fenster." Wer seine Hausaufgaben gut gemacht hatte, und in Kenntnis der Monografie-Lage das Angebot annahm, durfte Silvester 1996 die letzten Packungen in den Handel geben, danch nicht mehr. 

In der schwachen Hoffnung auf weitere Nachbesserungen oder einfach auch nur aus Schlafmützigkeit haben nicht genug Unternehmer von dieser Lösung Gebrauch gemacht. Mit der 5. Novelle zum Arzneimittelgesetz hat man dann 1994 den Verzichts-Bonbon noch einmal in Zucker gestippt. Wer nun seinen Zulassungsantrag zurücknahm bekam eine zehnjährige Frist zum Abverkauf, die berühmte 2004-Regelung. "Abverkauf" und "in den Verkehr bringen" sind aber zwei Paar Schuhe. Was innerhalb der Frist in den Verkehr gebracht wurde, kann bis zum St.Nimmerleinstag dort bleiben, zumindest aber bis zum Ablauf der Haltbarkeit. Abverkauf heißt jedoch, daß am 1.1.2005 die Präparate aus den Apothekenregalen verschwunden sein müssen. Hat man zulange auf diese Karte gesetzt, bedeutet das eine teure Rückruf-Aktion. Die großzügigen 10 Jahre währen also maximal 7 Jahre Galgenfrist, wovon schon drei verstrichen sind. Voller Resignation sind viele auf dieses Rettungsfloß draufgesprungen. 

Hier der Stand der Nachzulassung am 31.3.96:  
       56 029 Anträge auf Nachzulassung und Nachregistrierung  
              lagen dem BfArM insgesamt vor  
       26 606 waren davon am 31.3.96 abgeschlossen  
          436 Zulassungen wurden erteilt (!!)  
          961 Versagungen wurden ausgesprochen, und  
       25 209 Verzichtserklärungen sind eingegangen. 

Ich prophezeie: Weihnachten 2004 kann man Apotheken-Regale billig kaufen. 

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Politiker haben ihr Ohr am Volke. Denke ich jedenfalls.  
Sichtlich haben sie den Willen der Bevölkerung zum Erhalt der Naturheilkunde erkannt und folgerichtig durch Nachbesserung des AMG Änderungsmöglichkeiten geschaffen, die den Arzneimittelhersteller durch Herausnahme von Null-Monografie-Substanzen aus seiner Medizin der ersehnten Nachzulassung näher bringen sollen. Das Ergebnis erleben wir täglich in der Praxis durch die Klagen der Patienten. Viele  Medikamente sind nicht mehr die alten - und auch ihre Wirkung nicht. Sie nähern sich der Monosubstanz-Philosophie des BfArM. 

Und weil die Menschen auf bewährte tradierte Arzneien nicht verzichten wollen, wurde mit der berühmten "Traditionsregelung" eine erleichterte Zulassung versprochen, wenn dafür die aus der Sicht der Naturwissenschafts-Medizin diskriminierende Aufschrift  
    "wird traditionell angewandt zur Unterstützung bei ..."  
auf die Packung kommt. Zwar eine weiche Indikation - aber immerhin. 

Und was macht das BGA - heute BfArM (was nichts mit Erleuchtung zu tun hat) daraus ? Es sieht sich genötigt, zunächst einmal zu prüfen, was denn "traditionell angewandt" eigentlich heißt. Und dann hat es Regeln aufgestellt, mit denen der Politikerwille auf den Kopf gestellt wurde. Traditionell war, was unverändert seit 1961 im Verkehr war. Alle, die im Vertrauen auf Monografien ihre Produkte geändert hatten, waren damit weg. 

Erst nachdem das Ministerium dem BfArM kräftig auf die Finger geklopft hatte, wurden neue akzeptable Bedingungen geschaffen. Aber die akribische und schleppende Bearbeitung läßt die noch offenen ca. 30 000 Nachzulassungs- und Nachregistrierungsanträge immer noch im Ungewissen. Kaum einer weiß, ob er mit dieser Lösung überleben wird. Dafür hat man dann auch die Frist für die Verzichtserklärung nach der 2004-Regelung  auf 1999 verlängert. Methode ? 

Der Grenzbereich zum Lebensmittel ist zudem noch völlig offen. Vitamine und Mineralien, die in anderen Ländern der EU als Nahrungsergänzungsmittel frei handelbar sind, schauen in Deutschland angstvoll auf das Damoklesschwert der Zulassungsversagung. 

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Wer ist denn nun eigentlich der Bösewicht mit dem Würgegriff? Es sind nicht die Politiker, denen wir so gerne die Schuld in die Schuhe schieben. Sie haben das Gesetz immer wieder nachgebessert, wenn seine Durchführung gegen den Strich ging. 

Es ist auch nicht die böse "Chemie", die Großindustrie, die multinationalen Pharmakonzerne, denen wir Konkurrenzdenken unterstellen. Wenn ihnen denn die Naturheilkunde eine unliebsame Konkurrenz wäre, dann machten sie eben Naturheilkunde. Und sie machen ! Wir ahnen ja gar nicht, wieviele der kleinen Familien-Firmen längst in ihren Händen sind. 

Die Pharmaindustrie vertritt unsere Interessen. Ohne den Sachverstand und die Stimme der Pharmaverbände BPI und BAH hätten wir nichts oder wenig erreicht, unsere Heilpraktiker-Lobby allein ist zu schwach. Lobby ist ja nicht nur korrumpierend und von Übel. Sie bringt auch Sachverstand in das Gesetzgebungsverfahren ein, der in der Beamten- und Parlamentarier-Riege nicht immer für die spezifischen Probleme einer Branche vorhanden ist. 

Die Probleme der Naturheilkunde hinsichtlich Zulassung von Arzneien liegen im Beamtenapparat des BGA/BfArM. Der ist in seiner Wissenschaftsbetrachtung gespalten. Natürlich gibt es dort auch eine ganze Reihe moderate, liberale, pragmatische Leute. Sie tun sich jedoch schwer gegenüber der großen Riege naturwissenschaftlich, rational, analytisch denkender Mitarbeiter, oft junge Ärzte ohne eigene Praxiserfahrung, frisch von der Universität. Deren Denken schlägt durch. In der Führungsebene des Hauses hat die restriktive Fraktion den Machtkampf schon vor einigen Jahren für sich entschieden. 

Diese Unterschiede in der Weltanschauung, im Wissenschaftsverständnis, in der Lebens- und Praxiserfahrung sind es, die den angeblichen Verbraucherschutz nur allzuoft in eine Verbraucher-Bevormundung entarten lassen, denn was im Berliner Haus als nicht wirksam befunden wird, wird nicht etwa in den freien Handel entlassen, es ist verboten. 

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Hat schließlich ein Pflänzchen die Hürde des Wirksamkeitsnachweises übersprungen, ist da noch die Risikoabwehr. Stufenplanverfahren heißt das Instrument, weil es in mehreren Stufen abläuft. Gelangt man zu dem Schluß, daß eine Arznei Risiken für den Verbraucher birgt, führt das - abgestuft - zu Warnhinweisen auf der Packungsbeilage, zu einer Einschränkung der zugelassenen Indikationen, zur Verschreibungspflicht oder gar zum völligen Verbot. 

Ein solches Verfahren muß sein. Wir sollten nicht alles bejammern, was in der Vergangeheit geschehen ist, auch wenn uns das eine oder andere Medikament damit genommen wurde. Manches war wirklich notwendig und sinnvoll. Die Verschreibungspflicht richtet sich nicht gezielt gegen den Heilpraktiker, aber sie trifft ihn schmerzlich. Wenn wir nicht immer Mitstreiter für unser Anliegen finden, geht das oft auf unser eigenes Konto. Schläfrige Ignoranz sollten wir nicht immer für Verfolgung halten. 

Das schöne Wort "Wer heilt hat Recht" genügt allein nicht. Recht haben und Recht bekommen ist zweierlei. Wenn unsere Mittel und Methoden denn heilen, kommen wir nicht drum herum, immer wieder neu zu fragen und zu belegen: wie, wann, wo, warum? Kein Zweifel: Hier haben wir uns oft zu lange ausgeruht. 

Aber natürlich zeigt auch dieses Verfahren immer wieder Mißbrauchsansätze. Prof.Schönhöfers Pressekampagne und Angriff gegen Echinacea haben wir noch alle gut vor Augen. Wenn seine Theorie richtig ist, daß ein Mittel, das das Immunsystem stimuliert, es auch schädigt und darum verboten werden muß, dann trifft das nahezu alle Therapieformen. Was ist zum Beispiel mit dem Impfen ? 

Der jüngste Coup ist ein Antrag des BfArM an die Kommission für Verschreibungspflicht, eine allbekannte Pflanze gegen hormoninduzierte Wechseljahrsbeschwerden verschreibungspflichtig zu machen. Einfach so, ohne Stufenplanverfahren, und nicht etwa wegen bekanntgewordener Schäden, sondern mit einer völlig neuen Begründung: "mittelbare Risisiken, wie die Anwendung ohne Therapieverlaufskontrollen machen das nötig". Wenn das Schule macht ...... !!! 

Und nochmal einmal Prof. Schönhöfer, Leiter des Institutes für klinische Pharmakologie in Bremen. Er war Initiator und einer der Hauptredner einer Tagung des Fachbereiches Rechtswissenschaften der Bremer Universität im Februar 1997 zum Thema Risiko-Kommunikation. Tenor: Die Erfassung von arzneilichen Nebenwirkungen ist unzulänglich, die Ärzte sind dazu nicht in der Lage, man müsse die Erfassung darum "professionell institutionalisieren". 

Erklärtes Ziel: ein neues Institut nach seinem Modell, ein neues Amt für ihn, eine neue Waffe gegen jene Mittel, die er als "Schrott" bezeichnet. 

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Und die zweite Hand am Halse der Naturheilkunde ist das Neuordnungsgesetz (NOG), das fälschlich als "Gesundheitsreform" etikettiert wird, und mit dem das Sozialgesetzbuch V und die Reichsversicherungsordnung die Rahmenbedingungen für eine Finanzierbarkeit unseres Krankenkassensystems geben sollen. 

Die Frage, ob dieses System überhaupt noch nötig und zeitgemäß ist, wagt niemand zu stellen. Seit Bismarck sind fast alle Bürger dieses Landes Zwangsmitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung. Man unterstellt weitestgehende Unmündigkeit und Unfähigkeit zu angemessener Eigenvorsorge. Das sonderbare Dreiecksverhältnis, das daraus entstanden ist, korrumpiert alle Beteiligten und ist zum Sparen denkbar ungeeignet. Der Dienstleister "verordnet" seine Leistung, die Kasse bezahlt unbesehen und holt sich das Geld per Zwangsenteignung an Ultimo zurück, und der Patient will seinen teuren Beitrag auch nutzen. Wer soll hier eigentlich sparen wollen? 

Aber kein Zweifel: die Kassen müssen sparen oder mehr einnehmen. Das medizinische Angebot ist größer und teurer geworden. Kernspintomografie, Transplantationen, diffizile Operationen, vor zwanzig Jahren kein Thema. Heute hat jeder Versicherte Anspruch drauf. Jeder will und soll die Fortschritte der Medizin nutzen. Oder wollen wir etwa sagen "Weil Du arm bist, mußt Du früher sterben"? 

Eine Kostenexplosion hat das Gesundheitswesen erfaßt. Vor allem im  Krankenhaus. Immerhin kosten Krankenhäuser und ärztliche Leistungen zusammen viermal so viel, wie alle Arzneien. Und welche Arzneien den größten Batzen dieses Viertels fressen ist auch bekannt: nicht unsere ! 

Gesetzliche und private Krankenkassen haben pro Kopf der Bevölkerung, vom Säugling bis zum Greis, im Jahre 1992 genau 5299,- DM ausgegeben, das waren 10,7% vom Bruttosozialprodukt, und das ist heute nicht weniger geworden. Mit 5000,- DM Jahrespolster könnte man recht gut Eigenvorsorge treffen, vor allem aber selbst entscheiden, will ich kuren, will ich pflanzliche Arznei oder Chemo-Keule, und will ich nicht vielleicht gar meinem Geldbeutel zuliebe auf das Raucherbein verzichten. 

Die Diskussion über die Finanzierung hat die letzten Monate Politik und Öffentlichkeit bewegt: Sollen wir die Beiträge erhöhen, mehr Zuzahlung verlangen oder gar Leistungen einschränken ? Der Bundestag hat sich im März für mehr Eigenbeteiligung entschieden. 

"Der Patient muß bluten - Ärzte und Pharmaindustrie werden verschont" tönte ein Teil der Presse. Aber wer sonst, wenn nicht der Patient als Verbraucher soll zahlen ? Wollen wir das Anbieten von Leistungen verbieten ? Oder die Leistungen des Chirurgen umsonst einfordern ? 

Es ist schmerzlich, aber Krankheit ist primär ein persönliches Schicksal. Eine Solidargemeinschaft kann die wirtschaftlichen Folgen zwar lindern, aber nicht vollends abnehmen. Auch sei in Erinnerung gerufen, daß der Anspruch an die GKV lt. Gesetz nicht etwa eine optimale Versorgung beinhaltet, sondern lediglich eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche. Es heißt im Sozialgesetzbuch zwar: "Alle zugelassenen Arzneimittel ohne Einschränkung sind verordnungsfähig". Aber beachten Sie die semantische Spitzfindigkeit. Es heißt nicht: "....sind ohne Einschränkung verordnungsfähig". Das "ohne Einschränkung" schaut rückwärts. 

Es gibt bereits zahlreiche Einschränkungen. Die Negativliste - vom Gesetzgeber beschlossen - schließt "unwirtschaftliche Arzneimittel" und solche, deren "therapeutischer Nutzen nicht gesichert ist" von der Kassenfähigkeit aus. Und hier kommt wieder die gleiche Denkweise wie bei der AMG-Zulassung zum Zuge. Das wiederum löst einen zusätzlichen Trend zur Ausgrenzung der Naturheilmittel aus. Die Arzneimittelrichtlinien listen eine lange Reihe solcher Ausschlußkriterien auf, z.B. in Ziffer 

         17,1 r = traditionelle mit erleichterter Zulassung  
         17,2 e = klim. Beschwerden  
              c = Darmflora  
              f = Immunstimulantien  
              g = Mineralien  
              h = Vitamine  (mit Ausnahmen)  
              k = Chondroprotektiva 

Als unwirtschaftlich gelten auch Mischpräparate "wegen der Vielzahl der Kombinationspartner" oder Mittel, die sich bislang für besonders wirtschaftlich hielten, wegen der Größe der Packung: Füllt jemand 100 Mineraltabletten in eine Packung, ist sie kassenfähig, 200 jedoch nicht. 

Der jüngste Beschluß zur Zuzahlungserhöhung auf 9,-/11,-/13,- DM schließt unverständlicherweise preiswerte Arzneimittel, deren Ladenpreis unter der Zuzahlung liegt, gänzlich von der Kassenfähigkeit aus. Natürlich darf die Zuzahlung nicht über dem Preis liegen. 18% aller KV-Verordnungen sind davon betroffen. Eine prozentuale Zuzahlung statt dessen hätte sicherlich mehr Preisbewußtsein beim Patienten geschaffen. 

Hauptbetroffener bei all diesen Ausschließungskriterien ist  wiederum die Naturheilkunde. Richtig, die Kassenfähigkeit trifft nicht den Heilpraktiker direkt, er kann ja nicht zu Lasten der Kassen verordnen. Aber das heutige Thema heißt nicht "Heilpraktiker" sondern "Naturheilkunde im Würgegriff". Und ohne Kassenfähigkeit verliert manch Medikament den wirtschaftlichen Boden unter den Füßen und ist nicht zu halten. Auch das führt zum Wegfall von Medikamenten. 

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Eine zusätzliche Gefahr liegt in der engen Verzahnung zwischen Reichsversicherungsordnung und Arzneimittelgesetz. Selbst Entscheidungsträger können das oft nicht auseianderhalten. Der Gedanke der Wirtschaftlichkeit beeinflußt nur allzuoft das arzneimittelrechtliche Zulassungsverfahren. Wenn wir fordern: "Alle zugelassenen  Arzneimittel müssen kassenfähig sein !", dann schlägt das auf die AMG-Zulassung durch, nach dem Motto "...das können wir doch der AOK nicht zumuten ...". Eine restriktivere Zulassung ist die Folge. Vielleicht könnten Konzessionen hinsichtlich Kassenfähigkeit die Zulassung erleichtern ? 

Die zwingende Verquickung "Zulassung gleich kassenfähig" ist außerdem durch die Negativliste längst durchlöchert. 40% - 50% aller gekauften Medikamente - je nach Zählweise: Stückzahl oder Umsatz - werden bereits von den Patienten freihändig gekauft und bezahlt. Der Trend wird zunehmen. 

Trotzdem möchten die AOKen und ihre Vertreter statt der Negativliste eine Positivliste, eine Liste, in der sie selbst bestimmen, was kassenfähig ist. Neben der ohnehin restriktiven AMG-Zulassung also noch ein zweites Kriterium, eine Kassen-Zulassung. Klar: eine Positivliste ist für die Naturheilkunde negativer als eine Negativliste. Das wäre etwa  so, als würden wir das Strafgesetzbuch abschaffen, und statt dessen in einem kleinen Heftchen auflisten, was noch erlaubt ist. 

Die Positivliste war sogar schon Gesetz. Das Ergebnis - im Entwurf - war jedoch derart katastrophal, auch und vor allem für die Naturheilkunde, daß der Bundestag sie auf Betreiben der Koalition wieder gecancelt hat. Das war kein  Umfall, wie eine bestimmte Presse dem Bundesgesundheitsminister vorwarf, sondern Einsicht. Einsicht, daß wir keine Zweiklassenmedizin wollen: schulmedizinisch und "ausreichend" für Arme, naturheilkundlich nur noch für jene, die es sich leisten können, neben dem nicht genutzten AOK-Beitrag ihre Medizin selbst zu bezahlen. 

Zudem hätte die Positivliste keinen Spareffekt gebracht, da  preiswerte Naturheilmittel durch teure Synthetika ersetzt werden müssen. Fencheltee ist nicht nur billiger als Penicillin, er zieht auch nicht soviele Folgetherapien nach sich. 

Zielstrebig und ausdauernd lancieren die AOKen nunmehr in die Presse, sie würden 7 Milliarden DM sparen können, wenn sie "umstrittene Medikamente" nicht mehr bezahlen müßten. Fast täglich lesen wir diesen Sermon. Nun heißt umstritten aber nicht unwirksam. Dieser Begriff ist weder arzneimittelrechtlich noch im Sozialgesetzbuch verankert. Den hat sich die AOK allein ausgedacht im "Arzneimittelreport" ihres eigenen "wissenschaftlichen" Instituts, wobei ich das Wörtchen wissenschaftlich bewußt in Anführungszeichen gesetzt habe. 

Immer wieder machen die AOKen Anläufe, diese ihre Intention durchzusetzen. Als die Positivliste gekippt war, starteten sie den Versuch, die Negativlsite auszuweiten. Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat am 17.12.96 eine ganze Reihe neuer Ausschlußkriterien beschlossen. Pikanterweise ohne den allein zuständigen Gesetzgeber und ohne Anhörung der Betroffenen. Ein klares rechtswidriges Unterfangen, das dann auch gekippt wurde. 

Dafür hat man dann die Ärzte aufgescheucht. Im Oktober des Vorjahres hieß es plötzlich ohne Vorwarnung, sie hätten schon jetzt ihr Jahres-Budget überschritten, und man drohte, mit pauschalen Regreßforderungen ungezählte Praxen in den Bankrott zu treiben. Das wiederum veranlaßte die Kassenärztliche Vereinigung, ein Notprogramm zu veröffentlichen, das die Verordnungsfreiheit des Arztes erheblich beschnitt. Das wurde ebenfalls, weil rechtswidrig, gerichtlich gestoppt. 

Also machten die AOKen einen neuen Anlauf bei den Beratungen zum 2. NOG. Liebend gerne hätten sie die Zuzahlung nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen gestaffelt. Das wäre dann mit Trick 17 die Positivliste durch die Hintertür. Diese Hintertür, der § 55 des V. Sozialgesetzbuches, wurde inzwischen ebenfalls durch den Bundestag verschlossen. Ebenso der § 75, der es der Kassenärztlichen Vereinigung erlaubt, den Ärzten Therapie- und Preisempfehlungen zu geben, von denen sich jeder ausmalen kann, wie die aussehen würden. 

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Zwei Hände am Halse, aber immer wieder auch Helfer, die den Klammergriff zu lockern trachten. Bürger, die mit- und selbst bestimmen wollen, was ihnen bekommt. Wissenschafts-Pluralismus im Kampf mit Dogmatismus. 

Die Quintessenz: Es ist nicht die böse Mafia, nicht die graue Eminzenz, nicht der große Unbekannte, nicht die Politik, nicht eine übermächtige Industrie, die der Naturheilkunde die Luft abdrückt. Es ist der offenbar unüberbrückbare Unterschied in der Weltanschauung und im Wissenschaftsverständnis, der es eingefleischten Naturwissenschafts-Dogmatikern so schwer macht, den Patienten und Behandlern mehr Eigenverantwortung in Liberalität zuzutrauen.