Im Schattendasein - die Bauchspeicheldrüse

von Hans-Heinrich Jörgensen

Sie entzieht sich unserer tastenden Hand, wohl verborgen, allerdings auch gut geborgen, im Schattenwinkel zwischen Magen, Zwölffingerdarm, Leber und Wirbelsäule. Und sie hat auch keine Speicherblase, mit der man Schattenspielchen und Beutelschneiderei betreiben kann. Labordiganostisch gibt sie nicht viel her, und therapeutisch fällt uns schon gar nichts ein, es sei denn, eine simple Enzymsubstitution. Ein richtiges Schattendasein führt sie, die Bauchspeicheldrüse. 

Pankreas, aus dem Griechischen übersetzt heißt das "alles Fleisch". Oder sollten wir nicht besser aus dem Lateinischen übersetzen, von Kreatore = der Schöpfer, das alles erschaffende Organ ? Ist es doch die Bauchspeicheldrüse, die alles menschliche Leben schafft, indem sie zuvor alle Nahrung zerlegt, auf dass die Grundbausteine dann wir selbst werden. Wirklich: alle Nahrung. Magen und Leber haben hinsichtlich der Verdauung nur vorbereitende Aufgaben, nämlich Eiweiß denaturieren und Fett emulgieren. Die eigentliche Verdauungsarbeit leistet allein die Bauchspeicheldrüse mit ihren Enzymen. Sie hat es darum verdient, ein wenig aus ihrem Schattendasein ans Licht gezogen wird. 

Die Patienten mit unspezifischen Oberbauchbeschwerden sind Legion. Fast alle kommen mit mehr oder weniger präzisen Vordiagnosen in die Praxis. Magen und Gallenblase sind am diagnosefreundlichsten und rangieren darum auch an der Spitze. Meist bleiben diese Diagnosen oberflächlich und darum der Patient ungeheilt. 

Eine Gastritis ist röntgenologisch überhaupt nicht nachzuweisen, allenfalls endoskopisch. Aber man kann sie außerordentlich lukrativ therapieren: man füllt Antacida oder Acida in den Magen hinein, man bekleistert die angeblich lädierte Schleimhaut mit einem Gelpflästerchen in Form einer Rollkur, oder man hemmt gar die Belegzellen in ihrer Säurebildung. Wenn aber keine Säure in den Magen ausgeschüttet wird, stehen der Bauchspeicheldrüse anschließend auch  keine Basen zur Verfügung. Und damit ist der ganze schöne Plan der Natur zunichte, die Nahrung zunächst durch ein saures und anschließend durch ein basisches Milieu zu schicken, auf das alles, ob wasser-, säure- oder basenlöslich, fein ausgenutzt wird. 

Warum auch sollte der so robuste und widerstandsfähige Magen so oft erkranken? Im Gegensatz zu den diffizilen Stoffwechsellaboratorien Leber und Pankreas ist er ein simpler, kräftiger Muskel mit nur wenigen Funktionen. Es lohnt sich, bei allen "Magenkranken" zunächst einmal diese Organe unter die Lupe zu nehmen. Meist entpuppt sich einer von ihnen als der primäre Übeltäter. 

Und wenn der Patient kein Fett verträgt, dann ist's die Galle, wobei wir sprachschlampend immer von der Galle reden, obwohl wir doch die Gallenblase meinen. Und ganz ungewollt liegen wir mit unserer Nachlässigkeit sogar richtig, denn viel öfter als das einfache Speicherorgan, die Gallenblase, ist die Galle erkrankt, der Saft der Leber. 

Aber die Gallenblase ist ein dankbares Objekt für Röntgenologen und Sonoskopen. Man kann sie, wie den Magen, bequem füllen und dann pseudowissenschaftliche Schattenspiele fotografieren, damit man etwas Belegbares in der Hand hat. Meist hat man Steine in der Hand - nach schnellem Beutelschneiderschnitt -, und dem nun gallenblasenlosen Patienten ist die Fettunverträglichkeit für den Rest seiner Tage gesichert. 

Auch die Gallenblase ist ein einfaches muskuläres Speicherorgan, das den Gallensaft sammelt und bei Bedarf ins fette Eisbein spuckt. Doch dieser Vorgang ist etwas kompliziert, weil hier gleichzeitig ein Muskel erschlafft und der andere kontrahiert, vegetativ gesteuert und darum auch vom Vegetativum her anfällig, ob mit oder ohne Steine. Ob nun Steine oder nicht, ob nun operationsbedürftig oder nicht, die Frage muss doch lauten: Wie ist der Gallensaft beschaffen? Warum fällt er Konkremente aus? Welche Störung im Leberbereich hat ihn in seiner Zusammensetzung so verändert? 

Und damit wären wir schon beim Leberstoffwechsel, einem Musterbeispiel für gekonntes Recycling, von dem die Chemoindustrie sich noch einiges abgucken könnte. Jedes Stoffwechselendprodukt unserer inneren Müllhalden wird einer sinnvollen Wiederverwendung zugeführt. Aus dem ach so verketzerten Cholesterin (ChoI-Esterin) macht die Leber den nützlichen Gallensaft, der das Fett emulgiert und damit Angriffsflächen für die Verdauungsenzyme der Bauchspeicheldrüse schafft. 

Fermente (von "Wallen") = Enzyme (von "Säuern") schließen die Nahrung auf. Die ältesten Forschungsergebnisse über Fermente verdanken wir den Bierbrauern. Bier ist das älteste bekannte Fermentprodukt. Die meisten Fermente sind Metallproteide, in denen sich eine Reihe Aminosäuren um einen Metallkern, z. B. Ca, Zn, Fe oder Cu lagern. Ohne diese Metalle gibt es keine intakte Pankreasfunktion. Unter den notwendigen Aminosäuren sind einige, die nicht im pflanzlichen Eiweiß vorkommen, so dass strenge Vegetarier mit einer Minderung der Pankreasfunktion rechnen müssen. 

Normalerweise produziert die Bauchspeicheldrüse einen hohen Überschuss an Enzymen. Erst wenn die Kapazität auf unter 20 Prozent gesunken ist, treten Beschwerden auf. Wichtiger noch als die absolute Menge ist die Einwirkzeit, die abhängig von der Verweildauer der Nahrung im Oberdarm ist. Und noch wichtiger ist der richtige pH-Wert. Das Optimum liegt für die Amylase bei pH 7, für Trypsin bei pH 8 und für die Lipase bei pH 9. Die Lipase ist besonders empfindlich gegen ein saures Milieu. 

Wenn nun aber der Organismus an puffernden Basen verarmt, ein Problem, an dem schon jetzt unsere Wälder dahinsterben, und eines Tages sicher auch wir, dann stehen den Verdauungssäften nicht genügend Basen zur Verfügung, um das erforderliche Milieu zu schaffen. Die Übersäuerung des Magens ist der verzweifelte Versuch, Basen für das Pankreas freizusetzen. Eine sinnvolle Pankreastherapie muss darum immer auch die Basenkapazität des Körpers aufbessern. 

Enzyme heißen ".....asen". Nicht weil wir sie brauchen, um Aas zu essen, sondern weil sich die Chemiker darauf geeinigt haben, dem Spaltsubstrat ein "ase" anzuhängen, um den Spalter zu bezeichnen. Proteasen spalten Eiweiß, Esterasen Fette und Carbohydrasen Kohlenhydrate. 

Proteasen gibt es eine ganze Reihe: Aminopolypepdase, Carboxypolypeptidase, Elastase, Protaminase, Dipeptidase, Prolinase..... Was immer sich in der Salami versteckt, irgendwer kriegt's schon klein. Aber wie im Leben und in der Politik ist es auch bei den Enzymen. Das Fußvolk hält sich brav an die Chemikervereinbarung und nennt sich "ase". Die Großen machen was sie wollen. So heißen die wichtigsten Proteasen denn auch Trypsin und Chymotrypsin, vom griechischen "Erweichen" oder "Zertrümmern". Und damit sich die Bauchspeicheldrüse nicht selbst zertrümmert, beherbergt sie diese Eiweißspalter in Form der inaktiven Vorstufe Trypsinogen. Erst durch das im Darm vorhandene Coferment Enterokinase entsteht das aktive Trypsin. Naturbelassenes Eiweiß wird durch Trypsin nur sehr langsam abgebaut. Darum erfolgt im Magen eine Denaturierung durch das Salzsäure-Pepsin-Gemisch. Stimmen die Säureverhältnisse im Magen nicht, kann diese Denaturierung durch Vorabgerinnung der Milch oder durch Kochen des Fleisches erleichtert werden. 

Die wichtigste Carbohydrase ist die Amylase, die Stärke (Amylum) spaltet. Sie stammt jedoch nur zu etwa einem Drittel aus der Bauchspeicheldrüse und zu zwei Dritteln aus der Ohrspeicheldrüse. Zudem ist im Mundspeichel Ptyalin enthalten, ein Ferment, das die Kohlenhydratverdauung einleitet. Die Mundverdauung ist also der erste und wichtigste Schritt, der keinesfalls übersprungen werden darf. 

Zu den Esterasen gehören Lecithinase, Phosphatase, Cholinesterase und vor allem Lipase, die allerdings auch am anfälligsten ist. Sie wird nur im alkalischen Milieu und in Verbindung mit Gallensäuren wirksam. Bei einer Fettunverträglichkeit sollte man darum nicht nur an die Galle, sondern mehr noch an die Bauchspeicheldrüse denken. Auch der Magen erzeugt geringe Mengen Lipase, die jedoch nur mittelkettige Triglyceride zu spalten vermag. 

Zellulasen zum Verdauen von Zellulose oder Lignasen zum Verdauen von Holz hat der Mensch nicht. Wir bräuchten sonst nur noch Druckerschwärze mit Vanillegeschmack, dann könnten wir dieses Journal nach dem Durchlesen genüßlich verspeisen. 

Krankheiten des Pankreas 
Drei Erkrankungen der Bauspeicheldrüse sind für den Praktiker eigentlich nur von Bedeutung: Das Pankreascarcinom, die akute und die chronische Pankreatitis. Der Vollständigkeit halber seien auch die anderen kurz erwähnt: 

Pankreassteine sind primär außerordentlich selten. Sie treten im Gefolge der chronischen calcifizierenden Pankreatitis auf, die tunlichst vor der Steinbildung erkannt werden sollte. Sind die Steine erst vorhanden, machen sie heftige Koliken, die nur schwer vom Herzinfarkt zu unterscheiden sind. 

Die Pankreaszyste entsteht durch Gewebsuntergang bei der akuten Pankreatitis und ist nur in der Klinik vom Tumor zu unterscheiden. Es ist ganz unwahrscheinlich, dass wir jemaIs eine diagnostizieren. 

Auch das Adenom kann nur klinisch vom Carcinom unterschieden werden. Es bildet vermehrt Lipase und kann zum Schock führen. 

Die Pankreasfibrose oder Mucoviscidose ist eine genetisch bedingte Erbkrankheit, die - unbehandelt - beim Säugling in wenigen Tagen zum Tode führt. Sie ist geprägt durch eine Eindickung aller Schleimabsonderungen, auch in Lunge, Speichel und Schweiß. Die Mucoviscidose kann heute durch einen Stuhltest in der Säuglingsfürsorge erkannt werden und ist therapierbar. 

Die Pankreasinsuffizienz ist keine eigentliche Krankheit, sondern eine Funktionsschwäche der Bauchspeicheldrüse, meist nach einer chronischen Pankreatits. Sie wird in der Praxis das häufigste Problem ausmachen. 

Und nun zu den drei gewichtigsten Krankheiten: Das Pankreascarcinom ist eine sehr dramatische, zum Glück aber auch seltene Krankheit. Daran denken ist schon die halbe Diagnose, immer daran denken ist hingegen eher eine Neurose. Wir können nicht jeden Meteorismus der großen Carcinomsuche unterziehen. Es müssen schon einige Anhaltspunkte mehr hinzukommen - aber die sind dünn. So herzlos es klingt, aber ein bisschen Wahrscheinlichkeitsrechnung gehört immer auch zur Diagnosefindung. In der Lehre nehmen die dramatischen Krankheiten mehr Raum ein als die banalen, und folglich auch im Denken des Anfängers. In der Erwartung der Sensation vernachlässigt er nur allzuoft das Alltägliche. 

Höchstens 1/10 aller Pankreaserkrankungen sind Carcinome, 2/3 hingegen sind chronische Pankreatitiden. Das Carcinom ist eine typische Alterskrankheit, unter 40 Jahren tritt es kaum auf, meist über 60 Jahren. Über lange Zeit wird die Szene von Allerweltssymptomen wie Meteorismus und Appetitlosigkeit beherrscht. Gewichtsverlust und Oberbauchkoliken sind auch noch sehr unspezifisch, geben aber bereits zu denken. Da 80 Prozent aller Pankreascarcinome im Pankreaskopf sitzen, zeigt sich röntgenologisch eventuell eine eingedrückte Innenkurvatur des Duodenum. Wird der Gallengang abgedrückt, kommt es zum Ikterus, der im Gegensatz zum intermittierenden Gallenwegsikterus ständig da ist. Oft sind die Metastasen in der Leber, den Wirbelkörpern und der Lunge die ersten Anzeichen und der Primärtumor wird erst nach intensiver Suche entdeckt, nicht selten erst bei der Sektion.  
Nach einer langen Phase mit den unspezifischen Insuffizienzerscheinungen kommt es im Endstadium dann sehr schnell zu einer rapiden Verschlechterung. 90 Prozent der diagnostizierten Pankreascarcinome sind bereits inoperabel, und nur 10 Prozent der Operierten überleben die Fünfjahresfrist, also einer von hundert. 

Lassen Sie mich an dieser Stelle ein grundsätzliches Wort zum Umgang mit Malignompatienten sagen, geboren aus einem Schlüsselerlebnis. Da kommt eine ältere Dame in die Praxis und meldet ihren Mann zur Behandlung an. Er sei schwer krebskrank, wisse das aber nicht, und ich solle ihm das auf keinen Fall sagen, er könne das nicht tragen. Und dann kommt der Patient, sehr gefasst, klärt mich gleich auf, er sei schwer krebskrank, wisse das schon lange, aber ich dürfe das auf keinen Fall seiner Frau sagen, die könne es nicht tragen. Wieviel leichter hätten es die beiden doch, könnten sie ihre Last und ihr Leid gemeinsam tragen. Ist es denn eigentlich wirklich so unerträglich, das Wissen um die unheilbare Krankheit und um das nahende Ende? Was heißt das eigentlich: Er bricht darunter zusammen? Ich für meinen Teil möchte schon wissen, wenn Gevatter Hein in Sicht ist. Ich hätte noch einige Äcker zu bestellen und einige Dinge zu richten. Und ahnt der Patient, dem es nach allen Untersuchungen und Behandlungen immer schlechter geht, obwohl ihm der Arzt beschwichtigend auf die Schulter klopft und gekünstelten Optimismus verbreitet, nicht längst   was in ihm steckt? Wie soll er noch glauben und Vertrauen haben. Ich halte viel davon, die Wahrheit zu sagen, den Patienten ehrlich aufzuklären über das, was ihn wirklich erwartet, überzogene Ängste zu reduzieren, ihn auf seinem schweren Weg zu begleiten, als Helfer und Ratgeber, dem man vertrauen kann. Die Ängste und die Vorstellungen der meisten Kranken sind viel schlimmer als die Wirklichkeit. 

Und wenn ich bei einem älteren Patienten als erster den Krebs entdecke, dann rate ich nicht selten dazu, nichts zu tun. Gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen wägen wir ab: auf der einen Seite die Fülle furchterregender, peinlicher, schmerzhafter, unangenehmer Untersuchungen zur Verifizierung der Diagnose, die Belastungen der Operation und möglicherweise einer Strahlen- oder/und Chemotherapie, den Zustand nach der Operation und natürlich auch das Risiko, durch all dies das Leben zu verkürzen. Auf der anderen Seite die geringe Chance, das Leben zu verlängern. Zählt nicht Lebensqualität mehr als einige gewonnene Monate? Und besteht nicht die reelle Chance, dass der Tumor den Wettlauf mit dem Alterstod verliert, dass sein Träger mit ihm lebt und stirbt, aber nicht an ihm? 

Noch viel dramatischer als das Carcinom verläuft die akute Pankreatitis, ausgenommen die subakute oder serös-interstitielle Form, eine harmlose Begleiterkrankung des Mumps (Ziegenpeter). Die akute Pankreatitis, die Pankreasnekrose und der Pankreasapoplex oder Pankreasinfarkt sind identisch. Die Krankheit verläuft hoch akut mit heftigen Schmerzen und starkem Vernichtungsgefühl. Differentialdiagnostisch ist an einen Herzinfarkt zu denken. Der Zuckerspiegel gerät aus den Fugen. Das ins Blut übertretende Trypsin aktiviert Kallikreinogen zu Kallikrein, das wiederum senkt den Blutdruck so rapide, dass es zum Schock kommt, oft mit tödlichem Ausgang. Die Ursache ist noch nicht geklärt. Möglicherweise ist ein Pankreasinfarkt der Auslöser, vielleicht auch eine autoimmunologische Aggression, eventuell lntoxikationen oder vom Ausführungsgang aufsteigende Infektionen. Am wahrscheinlichsten ist, dass es bei einem Verschluss des Ausführungsganges, zum Beispiel durch einen eingeklemmten Gallenstein, zum Reflux des Sekretes kommt, zur Trypsinaktivierung und damit zur aggressiven Selbstverdauung. 

Eine Duodenoskopie, schnelle Operation und Kallikrein inhibierende Medikamente können lebensrettend sein. Eine schnelle Klinikeinweisung ist also unerlässlich. Und ein Hinweis für die Notfalltherapie: Morphin und Codein sind absolut kontraindiziert, weil sie den Spasmus des M.oddi verstärken. Atropin ist das Mittel der Wahl. 

Unsere Krankheit ist die chronische Pankreatitis. Sie ist häufiger als allgemein angenommen. Bei Biopsien hat man zu 90 Prozent Hinweise auf eine irgendwann durchgemachte chronische Pankreatitis gefunden. Sie verläuft relativ symptomarm und macht auch keine Schmerzen an der Drüse selbst. Dafür um so mehr im Darm, ausgelöst durch die Gärungs- und Fäulnisgase, die sich infolge der Dyspepsien bilden. Hier ist es ganz besonders wichtig, an die chronische Pankreatitis zu denken, um sich nicht auf die Allerweltsdiagnose Magen oder Galle festzubeißen. Eine Alkoholanamnese steigert die Wahrscheinlichkeit, ebenso eine Vorbehandlung mit Steroiden, da diese die Viskosität des Pankreassaftes verändern. Möglicherweise ist ein Zinkmangel an der Entstehung beteiligt. 

Dauert die Pankreatitis länger an, kommt es zu vielfältigen Resorptionsstörungen am dyspeptischen Darm. Vitamin B12 wird nicht mehr aufgenommen, es kommt zur Blutarmut und schließlich gar zu neurologischen Ausfallerscheinungen. Vitamin A wird nicht verwertet, und es kommt zur Nachtblindeit. Die Folge einer chronischen Pankreatitis ist die Pankreasinsuffizienz, auch partiell, d.h. auf bestimmte Nahrungsgruppen beschränkt. 

Diagnostik 
Erste diagnostische Maßnahme ist, ich wiederhole mich, weil das so wichtig ist, dass man dran denkt. Der röntgenologische Nachweis eine Gastritis, eines Ulcus, einer Cholezystitis oder von Gallensteinen schließt eine Pankreatitis nicht aus. Im Gegenteil: oft sind alle miteinander vergesellschaftet. Die Kausalkette geht dann von der Gallenblasenstörung aus, zieht die Pankreatitis nach sich, und die Dyspespsien machen schließIich die Gastritis mit möglicherweise sogar einem Geschwür. 

Anamnestisch ist nach Parotiden oder Orchitiden zu fahnden, eventuell auch nach der Möglichkeit eines Zinkmangels. Unter uns: den können Sie heute fast überall voraussetzen. Vergiftungen und Alkoholmissbrauch, ebenso ständiger Gebrauch von Sedativa und Psychopharmaka, Fokalinfektionen, DWS-Veränderungen und Narben im Segment verdienen Beachtung. 

Bei den Schmerzen ist zwischen den Blähschmerzen im Bauchraum und den tatsächlichen Organschmerzen zu unterscheiden. Ist der Pankreaskopf befallen, entstehen kolikartige Schmerzen in der Leberecke, während der Pankreasschwanz einen Brennschmerz im linken Oberbauch erzeugt, der nicht mit dem Herzinfarkt verwechselt werden sollte. Der Corpus strahlt mit seinen Schmerzen in den Rücken, zwischen die Schulterblätter aus. Dieser Schmerz ist im Gegensatz zum DWS-Schmerz nicht durch Bewegungen zu beeinflussen, sondern sitzt unerreichbar in der Tiefe. Er wird begleitet von einer Hyperalgesie, eventuell auch Hyperhidrosis in den Hautsegmenten D7 bis 8. Dieser typische Rückenschmerz ist der häufigste bei Pankreasaffektionen und den wenigsten bekannt. Auch das "Bonbongefühl", jenes Gefühl, als habe man einen Bonbon nur halb verschluckt, sollte an die Bauchspeicheldrüse denken lassen. 

Ganz typisch für Pankreasstörungen ist der Meteorismus, die Blähsucht, die daraus herrührt, dass die unverdaute Nahrung in Gärung oder Fäulnis übergeht. Dabei werden Gase frei, die sich mühselig um jede einzelne Darmschleife quälen müssen. Da diese Gase auch noch schaumig gebunden sind, ist die Auflösung der Gasblasen besonders erschwert. Diese an sich ungefährliche Blähsucht ist dem Patienten ungeheuer lästig, oft auch ausgesprochen schmerzhaft. Wer je nach dem Öffnen einer verdorbenen Konservendose die Küchendecke neu weißen musste, weiß auch, welche Kraft diese Gase entwickeln können. Der hohle Klang des gasgefüllten Bauches ist bei der Perkussion nicht zu verkennen. Anbohren und abfackeln verbietet sich aus Feuerschutzgründen. 

Eselsbrücken helfen der Merkfähigkeit. Eine solche Eselsbrücke ist die Gleichung 3C = 3D. Sie will besagen, das Zusammentreffen der drei großen D, nämlich Dolor, Diabetes und Diarrhoe sei typisch für das Organ mit den drei großen C, nämlich Caput, Corpus, Cauda, die Bauchspeicheldrüse. Aber diese Regel stimmt auch nur in einer Richtung. Nicht jede Pankreaserkrankung weist alle drei D auf, aber alle drei D beieinander sind dringend pankreasverdächtig. 

Statt der Diarrhoe kann auch eine Verstopfung vorherrschen. Schmerzen treten bei der chronischen Pankreatitis kaum auf, bei den anderen Erkrankungen auch erst in einem ziemlich späten Stadium. Und der Diabetes meldet sich nur dann, wenn die Langerhansschen Inseln mitbetroffen sind. 

Typischer für die Diagnosefindung ist der fettglänzende Stuhl. Aber wer schaut sich schon noch den Stuhl seiner Patienten an, obwohl das manch nützlichen Hinweis geben kann? Gerade die unzulängliche Fettverdauung ist bezeichnend für die Pankreasinsuffizienz. Die Kohlenhydrate werden teilweise durch die Parotis-Amylase verdaut, Fette jedoch nur durch die Pankreas-Lipase, die bei der lnsuffizienz fehlt oder zumindest vermindert ist. 

Und was hat uns das Labor zur diagnostischen Abklärung zu bieten? Die allgemeinen Untersuchungen wie Temperatur, Leukozyten und BSG sind natürlich nicht pankreasspezifisch. Sie sagen nicht, ob. . ., können aber sehr wohl etwas über Ausmaß, Verlauf, Eiterungs- oder Zerfallsprozesse aussagen. Zucker kann sein, immer dann, wenn der Inselapparat mit befallen ist, muss aber nicht sein. Die a-Amylase, früher Diastase, stammt nur zu einem Drittel aus dem Pankreas, zu zwei Dritteln aus der Ohrspeicheldrüse, ist also nicht sehr spezifisch. Zudem wird sie recht schnell über die Nieren ausgeschieden. Eine Untersuchung der Amylase im Urin ist darum sehr viel treffsicherer als die im Serum. Bei einer Niereninsuffizienz kann die Amylase im Serum deutlich erhöht sein, obwohl die Bauchspeicheldrüse kerngesund ist. Häufige Ursache erhöhter Amylasewerte ist jedoch eine lispelnde MTA, die das Untersuchungsgut nicht sorgfältig abdeckt und durch den Amylasegehalt ihres eigenen Speichels die Proben verfälscht. 

Bei der Interpretation von fremden Laborberichten ist sorgfältig auf die Angabe der Einheiten zu achten. Neben der inzwischen üblichen Angabe U/L =  Internationale Einheit findet man immer noch verbreitet die Somogy-Enheit = SE, und schließlich gibt es noch die Berechnung nach Street-Close-Einheiten. 

Hier die Umrechnungsformel:  
  
 


1 U = 1,64 Street-Close-E. = 5,4 Somogy-E.

normal:  
  
 


im Serum bis  300 U/L
im Urin bis   2300 U/L 

 Die Bestimmung der Lipase ist sehr viel pankreasspezifischer als die der Amylase. Lipase wird nur in der Bauchspeicheldrüse erzeugt und auch nicht über die Nieren ausgeschieden. Auch lispelt Ihre Laborantin keine Lipase in die Probe. Als normal gelten Werte bis 200 U/L. 

Aber bitte immer beachten: das alles kann morgen schon ganz anders sein. Andere Laborverfahren ergeben andere Normalwerte. Zudem ist ein deutlicher Trend in der Medizin erkennbar, sogenannte Normalwerte abzusenken. Verständlich im Zeichen der Ärzteschwemme, denn je niedriger der Normwert liegt, desto mehr behandlungsbedürftige Patienten fallen an.  
Lassen Sie sich durch diese sogenannten Normalwerte nicht allzusehr an die Kette legen, sondern beurteilen Sie, was normal ist oder nicht, allein nach Ihren persönlichen Erfahrungen, Anschauungen und natürlich stets nur im Zusammenhang mit den übrigen Befunden. Es wäre absurd zu sagen: 198 U/L = gesund, 202 U/L = krank. Der gesunde Zustand geht fließend über die Funktionsstörung in den pathologischen Zustand über. Nicht der "Normalwert" sondern Sie entscheiden, ob und wie der Patient behandelt wird. 

Das eiweißspaltende Trypsin können wir im Serum nicht bestimmen, es bleibt bei einem Übertritt ins Serum inaktiviert. Lediglich eine verlängerte Antithrombinzeit kann Hinweise auf leichte Trypsineinbrüche ins Serum geben. Und durch die Fäulnisprozesse im Darm kann der Indikanspiegel im Urin erhöht sein. 

Damit sind unsere Möglichkeiten in der Praxis auch schon erschöpft. Wenn es um die gezielte Tumorsuche geht, kann nur die Klinik mit Röntgen, Sonographie Szintigraphie, Computertomographie, Magnetresonaztomographie, Endoskopie und Laparotomie weiterhelfen. Aber wem nützt es eigentlich, mit unendlichem Aufwand an Kosten und vor allem auch an Belastungen für den Patienten, einen Krebs zu suchen, den man dann doch nicht heilen kann? 

Für die akute Pankreatitis brauchen wir die Klinik, nicht der Diagnose, sondern der Therapie wegen. Für chronische Pankreatiden ist solch diagnostischer Aufwand nicht gerechtfertigt, er lässt sich auch nicht in sinnvolle Therapie ummünzen. Der Verdacht aus der Gesamtsymptomatik reicht zur Einleitung einer entsprechenden Therapie. 

Therapie 
Und damit wären wir beim eigentlichen Anliegen unserer Patienten, die frustriert vom therapeutischen Nihilismus der meist zahlreichen Vorbehandler zu uns kommen. Die übliche Substitution fehlender Enzyme kann keine sinnvolle Therapie sein. Die massive Verabfolgung von Enzympräparaten ist übrigens nur im deutschen Sprachraum üblich und überall sonst auf der Welt ganz ungebräuchlich. Ein zu träges Organ, dem man die Arbeit einfach abnimmt, wird immer träger. Dieser Rebound-Effekt ist uns aus der Hormontherapie nur zu gut bekannt. Und auch die Enzymausschüttung der Bauchspeicheldrüse ist eine hormonale Funktion, sie wird unter anderem durch die im Dünndarm produzierten Gewebshormone Pankreozym und Sekretin stimuliert. 

Bei uns überschlagen sich die Hersteller im Bemühen, immer größere Enzymmengen in einer Kapsel unterzubringen. Aus Enzy-, Panzy-, Pepsidingsbums wird Enzy-, Panzy-, Pepsiforte, Pepsisuper und schließlich -superforte. Wirksamkeit und Aktivität lassen sich kaum vergleichen, weil sie in etlichen verschiedenen Einheiten angegeben werden. 

Einige pflanzliche Proteasen sind hochaktiv, z.B. Bromelin aus der Ananas, Papain aus der Melone und auch der Aspergilluspilz. Aber es sind eben Proteasen, und selbst bei einer fortgeschrittenen Pankreasinsuffizienz ist die Eiweißverdauung kaum behindert. Pepsin ist kein Pankreasenzym, sondern Teil des Magensaftes und ebenfalls nur einleitend an der Eiweißverdauung beteiligt. 

Die oft angebotenen Zellulasen sind nicht nur völlig überflüssig, sondern gar schädlich. Der Mensch besitzt aus gutem Grund keine Zellulasen, die das Stützgewebe der Pflanzen verdauen. Diese "Schlacken" sind zur Füllung und Funktion des Darmes erforderlich und sollen gar nicht verdaut werden. Zerstören wir sie, stören wir die Motilität des Darmes, und die Blähsucht nimmt zu. 

Salzsäurehaltige Präparate sind grundsätzlich abzulehnen. Jede Aziditätsstörung des Magens, auch die Anazidität, ist Ausdruck einer Übersäuerung des Gesamtkörpers. Die erschöpften Belegzellen des Magens sind nicht mehr imstande, aktive Säure vom Bicarbonatmolekül abzuspalten. Der Säuremangel im Magen ist begleitet von einem Bicarbonatmangel am Pankreas - und der wiegt viel schwerer. Auch die Anazidität des Magens muss darum mit basischen Puffersubstanzen therapiert werden! 

Pankreatin ist ein Extrakt aus tierischen Bauchspeicheldrüsen und enthält Amylase, Trypsin und Lipase. Die Dosisangabe in Gewicht sagt wenig, entscheidend sind die Enzymaktivitäten, die bei jedem biologischen Präparat stets schwanken. Die wichtigste Angabe ist die Lipase-Aktivität. 

Besser als die Substitution scheint mir das Locken von Enzymen zu sein. Aber so leid mir das tut, auch hier komme ich nicht an herber Kritik vorbei. Wir reden zwar gern von Enzymlockern, weil das so schön in unseren moralischen Anspruch an die Therapie passt. Geht man jedoch der Sache auf den Grund, dann bleibt nicht viel. Etliche naturheilkundliche Firmen werben zwar eifrig mit der pankreasstimulierenden Wirkung von Syzygum jambolanum aus dem Jambolabaum, von Haronga madagascariensis aus einer Art Johanniskraut auf Madakaskar, von Taraxacum, dem einheimischen Löwenzahn, von Nux vomica, der strychninhaltigen Brechwurz. Aber so recht glauben mag man den eigenen Worten überall nicht. Zum Schluss der Rezeptur geben fast alle noch einen kräftigen Schuss Pankreatin in ihre Arznei. 

In der Tat: Mir ist bis heute noch keine ernsthafte Untersuchung zu Gesicht gekommen, in der eine gesteigerte Enzymausschüttung durch diese Medikamente nachgewiesen wird. Wohl aber wirken sie alle cholagogisch, und auf diesem Umweg ist schließlich auch eine bessere Verdauungsleistung zu erzielen. 

Logisch und verlockend wäre es, wenn man als Enzymlocker die natürlichen pankreasstimulierenden Gewebshormone Pankreozym und Sekretin einsetzen könnte. - Dass sie gespritzt werden müssten, wäre das kleinere Hindernis. Vielmehr würde infolge des Rebound-Effektes damit die Pankreozym- und Sekretinausschüttung des Dünndarms sehr schnell völlig erlahmen, und - viel schlimmer - die Bauchspeicheldrüse würde in ganz kurzer Zeit bis zur totalen Erschöpfung gereizt. 

Und doch gibt es ein "Medikament", mit dem wir die Wirkung dieser vom Dünndarm ins Blut abgegebenen Gewebshormone therapeutisch nutzen können. Der Dünndarm wird ja durch Nahrungsaufnahme zum Ausschütten angeregt. Wir brauchen also nur Nahrung aufzunehmen. Und das ist in der Tat der beste Enzymlocker, weil hochwirksam und physiologisch. Nur sollten wir nicht mehr Nahrung aufnehmen, als die vorhandenen Verdauungsenzyme auch verdauen können. Ein Bissen zuviel, der nicht mehr enzymatisch gespalten wird, löst im Darm schon anhaltende Gärungs- oder Fäulnisprozesse aus. 

Diät verordnen heißt nicht, eine Fülle von Verboten aussprechen. Schließlich soll der Patient ja mit Appetit essen, denn der Appetit ist das erste Signal für die Enzymausschüttung. Verbote sollte man nur aussprechen, wenn es wirklich zwingende Gründe gibt, und die sind selten. Eine Ernährungsneurose ist schädlicher als ein gelegentlicher Diätfehler. Meist weiß der Patient schon aus Erfahrung, was ihm nicht bekommt, und er meidet das. Sagen Sie ihm nicht so sehr, was er nicht essen soll, sondern vielmehr was er essen soll. Und vor allem: wie er essen soll. 

Und da gibt es drei zwingende Regeln, die Sie dem Patienten nicht oft genug einhämmern können:  
  
 


 1. Häufige kleine Mahlzeiten!
 2. Gründlich kauen!
 3. In Frieden essen

Häufige kleine Mahlzeiten, um den Enzymfluss ökonomisch zu nutzen. Die Bauchspeicheldrüse erzeugt ja aus jener Zeit her, da wir als Gelegenheitsfresser durch die Steppe strichen, ständig ihre Enzyme und lässt sie in den Darm abfließen. In den langen Esspausen, in denen wir heute pflichtschuldig am Schreibtisch oder Schraubstock werkeln, fließt dieser Enzymsaft ungenutzt ab. Um 12 Uhr aber kommt dann die große Schlemmerschlacht, für die nun die Enzyme nicht ausreichen. Die Folge: die mangels Pankreassaft nicht mehr verdaute Nahrung beginnt zu gären, die Gärungsbakterien breiten sich im Darm aus, verdrängen die normale Bakterienflora und bereiten tagelang Beschwerden. Sechs kleine Mahlzeiten am Tag sind physiologischer und bekömmlicher als drei große. 

Hinzu kommt, dass die Darmpassage des Speisebreies durch Hunger beschleunigt wird. Die Verdauungsaktivität der Enzyme aber ist abhängig von der Verweildauer im Darm. Und nicht zuletzt sollten wir daran denken, dass diese Essform - häufige, kleine Mahlzeiten - auch für den Kreislauf und Stoffwechsel besser ist. Die Ernährungsgesetze des Diabetikers gelten auch für den Hyperlipidämiker und Übergewichtigen. 

Und gut kauen! Nicht wegen des Zerkleinerns, dann könnte man die Nahrung ja durch den Fleischwolf drehen, sondern wegen des Einspeichelns. Im Speichel beginnt ja schon das erste Enzym, das Ptyalin, mit der Spaltung der Kohlenhydrate. Wird dieser wichtige Schritt übersprungen, hat es die Bauchspeicheldrüse ungleich schwerer. Zudem setzt der Fluss des Mundspeichels schon ein Signal für die Bauchspeicheldrüse, sich in die Startlöcher zu begeben. Ohne Mund-Speichel kein Bauch-Speichel! 

Das Gebot "Gut kauen!" bedeutet aber auch, dass die bei allen Magen- und Darmbeschwerden so gern verordnete Schonkost, bestehend aus Haferschleim, Püree, Babybrei und Paps, absolut verkehrt ist. Oder haben Sie schon einmal Haferschleim gekaut? Sie überspringen damit den ersten Verdauungschritt. Ein alter trockener harter Kanten Vollkornbrot ist weit bekömmlicher, weil - und wenn! - er gekaut wird. Die meisten Patienten haben Angst davor. Nur: der trockene Schwarzbrotkanten soll ja zu Schleim verarbeitet sein, wenn er unten ankommt. Allerdings zwischen den Zähnen und nicht im Rührsieb. Zur Diätvorschrift gehört also: Feste Kost, kein Brei! Auch sollte man die Nahrung nicht mit einem Getränk hinunterspülen. Man erspart sich dadurch das Einspeicheln und verdünnt zudem die ohnehin zu schwache Enzymkonzentration im Duodenum. 

Unser vegetatives Nervensystem stimuliert bei Ärger und Stress den Sympathikus. Die Pankreasfunktion aber ist vagusabhängig. Wie kann ein Vagusorgan gut arbeiten, wenn wir sympathikoton reagieren? Zur Diätvorschrift gehört also auch der Rat "In Frieden essen!". Besser natürlich noch "In Frieden leben!" Hier wächst unsere Aufgabe weit über die Behandlung der Bauchspeicheldrüse hinaus. Der gute Arzt kann seinen Patienten nicht einfach mit einem Diätzettel abspeisen (welch feiner Sinn des Wortes). Er sollte ihm Hilfestellung bei der Bewältigung seiner Lebensprobleme geben. 

Hilft all das immer noch nicht, und klagt der Patient weiterhin über heftige Blähbeschwerden, kann die Trennung der Fette und Kohlenhydrate in der Nahrung von Nutzen sein. Was jede Hausfrau vom Soßenanrichten kennt, die Klumpenbildung, kann nämlich auch im Magen geschehen. Um kleine Stärkeklümpchen mantelt sich ein Fettfilm, der den Zugang der kohlenhydratspaltenden Amylase verhindert. Das hieße, Wurst und Butter nicht aufs Brot zu streichen, sondern mit Abstand hinterher zu essen. Und Eiweiß sollte stets denaturiert, das heißt gekocht oder geronnen sein. Fette sollten - auch aus anderen Gründen - nicht im Übermaß genossen werden, sind jedoch nicht verboten. 

Dass schädliche Noxen ausgeschaltet werden müssen, ist selbstverständlich. Dazu gehört nicht nur der Alkohol, sondern auch der "Rausch auf Rezept", die vielen Psychopharmaka. 

Kommt es immer noch zur Blähbildung, können Schaumhemmer auf Polysiloxan-Basis diese zum Zusammenfallen bringen. Das ist jedoch eine rein symptomatische Hilfe. 

Ganz wesentliche therapeutische Bedeutung hat die Zufuhr der Mineralien Calcium, Magnesium und Zink. Sie sind unerlässlich für die Produktion, Stabilisierung und für die  Aktivierung der Pankreasenzyme. Magnesium entkrampft zudem den M.oddi. Die Vitaminzufuhr hingegen hat auf die Bauchspeicheldrüse selbst keinen therapeutischen Effekt, kann aber notwendig sein, um die Folgen der Resorptionsstörung zu beheben. Vor allem die fettlöslichen Vitamine A, D, E, F und K können vermindert sein. 

Vitamin B12 fehlt fast immer. Wir wissen, dass normale Darmverhältnisse zur B12-Synthese erforderlich sind. Welcher Pankreaspatient aber hat normale Darmverhältnisse? In jedem Lehrbuch der inneren Medizin steht heute noch geschrieben, dass die Eisenmangelanämie die häufigste Form der Blutarmut sei. Ich wage dem zu widersprechen. In meiner Praxis überwiegen jedenfalls die Anämieformen mit einem HbE-Wert über 30 pg, früher als hyperchrom bezeichnet. Und die bedürfen der Vitamin-B12-Zufuhr, und zwar per Injektion, denn den Tropfen oder Tabletten blüht das gleiche Schicksal wie den natürlichen Nahrungsvitaminen: Sie werden im Darmtrakt nicht resorbiert. 

Wir alle wissen, wie schwer therapeutische Erfolge zu verifizieren sind. Krankheiten, deren Beschwerdebilder ohnehin stark schwanken, veranlassen uns oft, Erfolge zu sehen, die zufällig oder schwankungsbedingt sind. Mit diesem Vorbehalt möchte ich auch die Bemerkung verstanden wissen, dass ich in meiner Praxis mit der Neuraltherapie ("Magengrube" und Segment D7 bis 9) gute Besserungen zu sehen meinte. 

Sie sehen, die Beurteilung diagnostischer Befunde und ihre Umsetzung in therapeutische Konsequenzen ist doch etwas mehr, als der kurz geschlossene Reflex: Blähsucht = Enzyme geben. Die Einordnung und Wichtung von Laborbefunden, eigenen wie fremden, von Röntgenberichten und von klinischen Vorempfehlungen setzt eine umfassende Schau der Zusammenhänge voraus. Nur so können wir die Verantwortung dafür übernehmen, dem Patienten eine andere als ärztlicherseits verordnete Therapie zu empfehlen. Anders aber sollte stets besser sein.