Depression, die erfundene Diagnose

von Hans-Heinrich Jörgensen

(Aufsatz im "HP-Kurier 1986)

Wenn für eine Krankheit eine wirksame Arznei gefunden wurde, sollte die Krankheit eigentlich an Bedeutung verlieren und eines Tages ausgerottet sein. Nimmt sie jedoch trotz zahlreicher Therapiemöglichkeiten ständig zu und breitet sich seuchenhaft aus, bieten sich dafür nur drei mögliche Erklärungen an:  
1. Die Arznei ist entgegen den Behauptungen nicht wirksam.  
2. Die Arznei erzeugt gar die Krankheit, statt sie zu bekämpfen.  
3. Die Krankheit nimmt gar nicht zu, sie wird nur vermehrt diagnostiziert, um der Arznei Absatzmärkte zu schaffen. 

Unstrittig ist die Tatsache, daß seit Beginn der fünfziger Jahre eine Flut von angeblich antidepressiv wirksamen Medikamenten auf den Markt gekommen ist. Unstrittig ist auch die Tatsache, daß in genau diesem Zeitraum die Diagnose "Depression" lawinenartig zugenommen hat. Entweder ist die "Depression" zur Modekrankheit oder zur Volksseuche geworden. 

Nun mag an die infektiös verbreitete Seuche niemand so recht glauben, auch wenn kürzlich ernsthaft diskutiert wurde, ob das Borna-Virus an der Verbreitung der "Depression" beteiligt sein könnte. Bliebe als Theorie noch die sozial bedingte Seuche infolge zunehmend unerträglich werdender gesellschaftlicher Grundbedingungen. Diese These wiederum ist auch nicht sehr wahrscheinlich, denn niemals in der Geschichte der Menschheit waren hierzulande die Belastungen, allerdings auch die Belastungsfähigkeit der Menschen, geringer denn heute. Aber selbst wenn gesellschaftliche Faktoren als Ursache anzunehmen wären, wäre dieses Niedergedrücktsein, fälschlich als "Depression" bezeichnet, eine ganz natürliche Reaktion darauf, niemals aber eine medikamentös zu therapierende Krankheit. 

Der Begriff "Depression" spielte in der Medizin des vergangenen Jahrhunderts keine bedeutsame Rolle, er wurde allenfalls für die manisch-depressive Psychose verwandt, jenen Zustand, der zwischen hektischer Agitiertheit und stupider Ergebenheit wechselt. Den Zustand der Gefühlsverarmung, den wir heute als "Depression" bezeichnen, ordnete man als Melancholie (schwarze Galle) ein. Als die Medizin sich im Verlaufe des 20. Jahrhunderts von der rein organotropen Betrachtungsweise löste und den Zusammenhang zwischen Psyche und körperlichen Beschwerden mehr in ihr Blickfeld zog, diente zunächst die "vegetative Dystonie" als schwarzer Peter, den man dem Patienten wieder zuschieben konnte, wenn organisch nichts zu finden war. Heute ist daraus die "larvierte Depression" geworden. 

Eine klare nosologische Zuordnung der verschiedenen Depressionsformen gibt es bis heute nicht, kann es auch mangels meß- und verifizierbarer Parameter und mangels klarer Erkenntnisse über die Ursachen nicht geben. Das gilt übrigens für nahezu alle psychischen Krankheiten. Am einleuchtendsten erscheint noch die Einteilung in  
1. somatische Depression, der eine körperliche Krankheit zugrunde liegt.  
2. exogene oder reaktive Depression, bei der Konfliktsituationen nicht gemeistert werden.  
3.  endogene Depression, die ohne erkennbaren Grund von innen her kommt, wie auch immer man sich das vorstellen mag. 

Gruppe eins ist die Domäne der Chirurgen und Internisten. Wer über sein Carcinom "niedergedrückt" ist, kommt unters Messer. Und wenn der Zucker schuld ist, wird "eingestellt". Soweit, so gut - aber zu allem Überfluß gibt es nur allzuoft obendrauf eine Pille fürs Gemüt. Und damit sind die Weichen für den Weg in die echte Depression gestellt. 

An Gruppe zwei traut sich keiner so recht heran, denn das ist doch die Mauer, gegen die der Arzt rennt: den Konflikt kann er nicht aus der Welt schaffen, und den Patienten meist auch nicht stärker machen. 

Aber Gruppe drei: diese Gruppe drei nun ist besonders in den Mittelpunkt des Interesses der pharmazeutischen Industrie gerückt. Wenn doch die Depression von innen her kommt, dann muß irgend ein meßbares Stoffwechselsubstrat erhöht, vermindert oder sonstwie verändert sein. Und das kann man finden und dann hemmen, aktivieren oder ersetzen. 

Folgerichtig wird nach dem derzeitigen Stand der Meinungsbildung die endogene Depression als Transmittermangelkrankheit definiert. Dazu bedarf es einer kurzen Erinnerung an die Vorgänge bei der neuralen Reizübertragung. Die Reizübertragung von einem Neuron auf das andere erfolgt durch die Vermittlung chemischer Substanzen, den sogenannten Transmittern, auch biogene Amine oder Monoamine genannt. Die wichtigsten sind Adrenalin, Noradrealin, Serotonin, Acetylcholin, Dopamin, GABA. Diese Substanzen werden in den Neuriten, den Sendeorganen eines Nerven erzeugt, dort in Bläschen gespeichert und bei einem Aktionspotential in den synaptischen Spalt ausgeschüttet. Dort sprechen sie die postsynaptischen Rezeptoren an, diese öffnen die Natriumkanälchen des Empfangsnerven, so daß auch hier ein Aktionspotential erfolgt. 

Ein Teil dieser Transmitter-Substanzen wird abgebaut oder mit dem Blut abtransportiert und ausgeschieden. Ein großer Teil jedoch wird von den Speicherbläschen in den synaptischen Endknöpfchen der Neuriten wieder rückresorbiert und für spätere Wiederverwendung gespeichert (re-pick-up). 

Dieser Vorgang ist im wesentlichen gleich, ob es sich nun um die Übertragung motorischer, sensibler oder zentraler Impulse handelt. Nur die Transmitter unterscheiden sich. Teils aktivieren, teils hemmen sie die Übertragung. Und hier nun bieten sich vielfältige Möglichkeiten des Eingriffs an. Soll die Übertragungsaktivität gemindert werden, kann man hemmende Transmitter aktivieren, vermehrt ausschütten oder von außen zuführen oder man kann aktivierende Transmitter hemmen, in den Speichern festhalten oder beschleunigt abbauen. Will man die Übertragungsaktivität hingegen steigern, funktioniert alles umgekehrt. Der pharmakodynamische Angriffspunkt liegt entweder an den Transmittersubstanzen selbst (verändern, ersetzen), an ihren Abbaukatalysatoren (Abbau beschleunigen oder hemmen), an ihren Speicherzellen (verzögert oder beschleunigt ausschütten, verzögert oder beschleunigt rückspeichern) oder an den postsynaptischen Rezeptoren (für Transmitter sensibler machen oder sperren). Aber immer muß mit einem unkontrollierbaren Reboundeffekt gerechnet werden. Sperrt man Rezeptoren, bilden sich neue. Schüttet man Transmitter aus, gehen sie verloren. 

Beispiel: Wird ein depressiver Patient aufgeheitert, indem die synaptischen Speicher zu einer vermehrten Transmitterausschüttung stimuliert werden, dann bewirken diese vermehrt ausgeschütteten Transmitter nicht nur eine größere Aktivität, sie werden auch verstärkt abgebaut und das Verhältnis zwischen Ausschüttung und re-pick-up verschlechert sich. Eines Tages sind die Speicher leer, verarmt, ausgewrungen... 

Und genau das ist das echte Bild der endogenen Depressionen, definiert als Transmittermangelkrankheit. Es gibt begründeten Zweifel, ob es dieses Bild als primäre, "vom Himmel gefallene" Krankheit überhaupt gibt. Aus über 20 Jahren Therapieerfahrung kann ich mich kaum an Patienten erinnern, die dieses traurige Bild absoluter Entschlußunfähigkeit, Inaktivität, zerstörter Persönlichkeit zeigten, ohne zuvor mit Antidepressiva oder Tranquilizern behandelt worden zu sein. Wohl aber bei entsprechend vorbehandelten Patienten, die inzwischen unser aller Wartezimmer füllen, die viel Zeit erfordern und wenig Fortschritte zeigen, die händeringend vor uns sitzen ("Bitte, helfen Sie mir doch - ich kann nicht mehr!"), die Probleme sehen, wo es keine gibt, die an den kleinsten Anforderungen des Alltags zerbrechen, die weder Muße finden noch konzentriert arbeiten können, die äußerlich verwahrlosen und innerlich verarmen, deren Denken sich im Kreise dreht und alle Ausgänge nicht mehr erkennt, die von einem Behandler zum anderen wechseln, immer in der Hoffnung, der neue würde nun die Wunderpille hervorzaubern. 

Es gibt sie nicht - diese Wunderpille ! Jedes Medikament, das in die Synapse eingreift, kann nur kurzfristig den Schein einer Besserung erwecken, erzeugt aber auf lange Sicht gesehen jene Krankheit, die es eigentlich bekämpfen sollte. 

Solange diese Patienten es nicht schaffen, von ihren happy-pills wegzukommen, solange sie immer wieder zu diesem Notanker greifen, solange sie das Höllental der Entzugserscheinungen nicht vollkommen durchwandert haben, solange haben sie kaum eine Chance, wieder ihre alte Persönlichkeitsstruktur zurückzugewinnen. 

Es gibt für die so vorbehandelten Patienten nur einen Weg zur Wiederherstellung, und der heißt "absetzen". Abrupt, sofort, vollständig, konsequent und für immer absetzen. Und zwar alles, auf dessen Beipackzettel etwas von Beruhigung oder Anregung, von Ängsten oder von der Psyche, vom Schlafen oder vom Streß steht. 

Ich weiß, das ist gegen die Empfehlung mancher Hersteller, die zu ihrer eigenen Sicherheit empfehlen, aus der Therapie auszuschleichen. Und es ruft die Angst vor der Fehlhandlung, vor dem Suizid auf den Plan. Nur: der mit Psychopharmaka behandelte Patient trägt immer ein hohes Suizidrisiko mit sich herum, ein höheres als der unbehandelte. Es ist nicht Blasphemie, wenn ich sage: Wer kranke Menschen behandelt, hat den Tod stets in seiner Nähe. Und wenn der Therapeut diese Nähe scheut, dann sollte er seine Praxis schließen für Alte, für Krebskranke, für Herzkranke und für Depressive. Das strikte Einnahmeverbot kann dieses Risiko nicht erhöhen, es senkt es. 

Aber der Weg durch die Entzugserscheinungen ist schwer und lang. Und stereotyp wiederholt sich das Gespräch: "Das Medikament macht süchtig." - "lch bin doch nicht süchtig !" - "Dann lassen Sie die Tabletten weg." - "Das kann ich nicht." Und dann kommt die dringliche Bitte: "Können sie mir denn nicht etwas anderes aufschreiben?" 

Konsequenz heißt für mich hier, auch kein pflanzliches oder homöopathisches psychotropes Mittel zu verordnen. Aus zwei Gründen: Dem Patienten muß bewußt werden, daß die Hilfe niemals von einem Medikament kommen kann, wie immer es aussieht, sondern daß er zu sich selbst und seinen eigenen Kräften zurückfinden muß. Die Einnahme von Baldrian öffnet die Tür für stärkere Drogen. Und zum zweiten: für viele pflanzliche Wirkstoffe ist der pharmakodynamische Angriffspunkt noch unbekannt. Entweder wirken sie - gemessen an der Vortherapie - kaum spürbar, oder sie greifen auf ähnliche Weise in die synaptischen Vorgänge ein, wie die synthetischen Präparate auch, nur schwächer. Das klassische Beispiel einer solchen vorübergehenden Aufhellung mit anschließender Transmitterverarmung ist die Wirkung des Reserpins aus der Rauwolfia, ein pflanzliches, lange Zeit sehr beliebtes Medikament, das mittlerweile der Verschreibungspflicht unterstellt wurde. Reserpin wird in der pharmakologischen Forschung inzwischen als depressionserzeugende Substanz benutzt, um sich ein Experimentierfeld zu schaffen. 

Das hohe suchtmachende Potential der Tranquilizer aus der Benzodiazepin-Gruppe hat bereits vor Jahren die Weltgesundheitsorganisation auf den Plan gerufen. Die UN-Suchtstoffkommission in Wien hatte bereits 1982 den Antrag auf der Tagesordnung, die Benzodiazepine unter das internationale Suchtstoffabkommen zu stellen. 1982 wurde der Antrag vertagt, 1983 abgelehnt, aber 1984 dann dank der Hartnäckigkeit der Antragsteller und infolge veränderter Mehrheitsverhältnisse schließlich angenommen. Querlieger war stets die deutsche Delegation. 

Die Annahme des Antrages bedeutet, daß alle angeschlossenen Länder diesen Beschluß in nationales Recht umsetzen müssen und die Benzodiazepine unter das Betäubungsmittelrecht zu stellen haben. Betäubungsmittelrecht bedeutet, daß solche Medikamente nur noch mit besonderem Rezept (wie Morphium) verschrieben werden dürfen, von dem jeweils eine Kopie dem Gesundheitsamt zur Kontrolle überstellt wird. Diese Unterstellung ist inzwischen, wenn auch mit Verzögerung, auch in Deutschland vollzogen. Im gleichen Atemzug aber hat man die Fertigarzneimittel der Benzodiazepin-Gruppe zu "ausgenommenen Zubereitungen" erklärt, daß heißt, sie unterstehen zwar dem Betäubungsmittelrecht, brauchen jedoch keine besondere Verschreibung. Dieser industriewillfährige Schachzug hat der Bundesrepublik international die Reputation eingetragen, wie sie etwa eine Bananenrepublik genießt, deren Regierende hinter den Bergen Opium für den internationalen Schwarzmarkt anbauen. 

Die Liste der betroffenen Substanzen und ihrer Fertigarzneimittel finden Sie im Kasten. Übrigens: es ist schulmedizinische Lehrmeinung, daß Benzodiazepine bei Depressionen kontraindiziert sind. Und nun schauen Sie sich einmal die Wirklichkeit und die alten Bekannten im Kasten an. 

Der Marktanteil der nicht heilenden, sondern nur schmerzstillenden, beruhigenden und aufmunternden Medikamente (Analgetica, Antirheumatika, Psychopharmaka und Sedativa) ist mit 1,86 Milliarden DM oder 17,2 Prozent vom gesamten Pharmamarkt immens ( Stand 1983). 

Diese Absage an Psychopharmaka jedweder Art soll nicht ohne einen kleinen Ausblick auf die alternativen Möglichkeiten des Praktikers bleiben. Es gibt keinen Grund zur Resignation. Immer sollte man sich vor Augen halten, daß es die primäre Depression, verstanden als Hirnstoffwechselkrankheit (TransmittermangeIkrankheit), die pharmakodynamisch angegangen werden kann, faktisch nicht gibt, es sei denn pharmakogen. 

Somatische und reaktive (exogene) Depressionen aber sind keine Depressionen, sondern hier paßt die deutsche Übersetzung viel besser: die Patienten sind niedergedrückt, denn nichts anderes heißt depressiv zu deutsch. Niedergedrückt aus gutem Grund. Und bei beiden Gruppen muß die Therapie an diesen Gründen ansetzen. Der kranke, schwer kranke oder auch unheilbar kranke Patient hat nicht nur einen Anspruch auf Therapie seiner Grundkrankheit, sondern auch auf menschlichen Beistand, Führung, Aufklärung. Er hat auch ein Recht auf seine Traurigkeit und auf die Möglichkeit, sie durch Güte, durch Reife, durch Menschlichkeit oder durch den Glauben zu überwinden. Des Sterbenden Seele in die enge Zelle der pharmakogenen Gefühlsverarmung zu sperren ist nicht minder lieblos als ihn ins Badezimmer der lntensivstation abzuschieben. 

Der reaktiv Depressive hingegen braucht zunächst einen Eheberater, Erziehungsberater, Rechtsberater, Berufsberater, Mietrechtberater oder wo immer seine scheinbar unlösbaren Probleme Ansätze von Lösungsmöglichkeiten erahnen lassen. Wohl dem Therapeuten, der im Leben "gestanden" ist, und hier selbst guten Rat geben kann. Erst dann setzt der psychotherapeutische Teil ein, der dem Patienten den Rücken stärkt, sich den Herausforderungen des Lebens zu stellen. Das Psychopharmakon ist hier der schlechteste Weg, hindert es doch den Patienten, seine Situation nüchtern zu erkennen und Schritte zu tun, sie oder sich zu bessern. Der Patient unter dem Einfluß von Psychopharmaka geht seine Probleme an wie ein Schneepflug, der nicht schräg, sondern gerade gestellt ist. Er schiebt sie vor sich her, bis sie einen unüberwindlichen Berg bilden. 

Die schwierigste Gruppe ist die dritte, die sogenannten endogenen Depressionen, die ich besser als pharmakogenetische Depressionen bezeichnen würde. Diesen Patienten ist der Mut und die Kraft zu allen therapeutischen Schritten genommen worden. Da liegt auch die Schwierigkeit, denn es kostet Kraft, Energie und Willen, die Durststrecke der Entzugserscheinungen durchzustehen. Und eben daran mangelt es diesen Patienten. Sie schaffen es nur, wenn sie immer wieder Rückhalt und Hilfestellung finden, und selbst dann nicht immer. Es ist wie mit den Alkoholikern. Den regelmäßigen mäßigen Gebrauch nimmt keiner ernst. Ist die Sucht unübersehbar geworden, fehlt der Antrieb und die Kraft. Oft schafft erst die totale Verzweiflung des völlig Darniederliegens einen Anstoß zur Umkehr. 

Für alle Gruppen gilt die hoffnungspendende Erkenntnis, daß eine Reihe ganz natürlicher Funktionen heilend auf die Depression einwirken: Lachen, Weinen, Sonnenlicht, Liebe, Bewegung, Arbeit, und nicht zuviel Schlaf. In den USA hat sich seit 1979, als Norman Cousins Bericht über seine Selbstheilung durch eine Lachtherapie erschien, die Gelotologie (Wissenschaft vom Lachen) als eigenständiger Zweig gebildet. Man hat guten Grund zu der Annahme, daß durch Lachen Gewebshormone freigesetzt und Stoffwechselvorgänge angeregt werden, die die Stimmungslage physiologisch verbessern. 

Und warum weint der Mensch eigentlich? Sollte das wirklich nur eine sinnlose Laune der Natur sein, oder werden durch den Tränenfluß metabolische Veränderungen ausgelöst, die geeignet sind, Trauer abzubauen? Dann aber muß die gesellschaftliche Ächtung des öffentlichen Weinens zu einem Trauerstau führen. 

Wie sehr die Sonne auf das Gemüt wirkt, weiß ein jeder durch die Aufwallung der Gefühle im Frühjahr. Gesteuert über das Chiasma opticum löst die Sonne Hormonausschüttungen aus. Jedes Kunstlicht, selbst tageslichtähnliche Fluoreszenzröhren, sind hinsichtlich Spektrum und Stärke nur sehr bedingt imstande, die Sonne zu ersetzen (Sonne 100000 Lux, Schreibtischlampe 100 Lux). 

Und wenn wir schon bei den Hormonen sind: mit Liebe ist in aller erster Linie die gegenseitige Zuwendung von Menschen gemeint, die einander wechselseitig über die niedergedrückten Stunden hinweghelfen. Aber auch die körperliche Liebe, die ganz massiv in das körperliche wie seelische Wohlbefinden eingreift. 

Körperliche Bewegung ist ein Trainingsreiz nicht nur für die Kräftigung der Muskeln, sondern auch für die Bildung, Ausschüttung und Rückresorption der Transmitter. 

Arbeit, die nicht erdrückt, sondern auch bewältigt werden kann, schafft das gesunde Maß an Eustreß, der der Motor für unsere Sensibilität, Aktivität und Kreativität ist. Und die Bewältigung der Arbeit schafft das aus dem Erfolg resultierende Hochgefühl. Wir sollten den Wert der Arbeit, der Identifizierung mit der eigenen Arbeit, den Wert des Erfolges nicht gering schätzen. 

Und schließlich: Schlaf als Heilfaktor? Bei vielen Krankheiten ja - bei der Depression nein. Der Depressive flieht nur allzu gern vor dem grauen Alltag in den meist auch noch medikamentös erzwungenen Schlaf. Im Schlaf aber werden alle Lebensvorgänge unterdrückt = niedergedrückt. Genau das braucht der Depressive am wenigsten. In der Therapie der Depression hat sich der gezielte Schlafentzug bewährt. 

Merksatz:  
 


Es kommt zu Depressionen nicht,  
laß mich dies erwähnen,  
durch Laufen, Lieben, Lachen, Licht,  
durch Tagwerk und auch Tränen.

Jede der aufgeführten Funktionen ist einen eigenen Aufsatz wert. Und jede der aufgestellten Behauptungen läßt sich aus der wissenschaftlichen Literatur belegen und ist durch 24jährige Praxis erhärtet. Wenn ich hier auf ein ausführliches Literaturverzeichnis verzichte, dann hat das zwei Gründe. Es würde den Platz sprengen, und eine These wird nicht gewichtiger dadurch, daß sie vor mir schon jemand anders irgendwo niedergeschrieben hat. Ich bin aber gern bereit, auf Anfrage jedem Leser Quellen zu benennen. 

Liste der Benzodiazepine und ihrer Fertigarzneimittel:  
 


Clobazam:Frisum®
Alprazolam:Tafil®
Bromazepam: Durazanil®, Lexotonil®, Normoc®
Camazepam: Albegol®
Clordiazepoxid: Librium®, Multum®
Clonazepam:Rivotril®
Clormetazepam:Noctamid® Clotiazepam:  Trecalmo®
Diazepam: Diazemuls®, Diazepam von Stada, Desitin, ratiopharm und Woelm,  
Duradiazepam®, Lamra®, Mandro-Zep®,  
Neurolytril®, Tranquase®, Tranquo-Puren®,   Tranquo-Tablinen ®, Valaxona®, Valium CR 10Retard®,  
Valium®
Flunitrazepam:Rohypnol®
Flurazepam: Dalmadorm®, Flurazepam Rekur®, Staurodorm®
Ketazolam:Contamex®
Lorazepam:Pro Dorm®, Tavor®
Medazepam:Nobrium®
Nitrazepam:Dormo Puren®, Eatan N®, Imeson ®, Mogadan®,  
  Somnibel N®
Oxazepam: Adumbran®, Azutranquil®, Durazepam®, Noctazepam®, Oxa-Puren®,  
Oxazepam von Stada, ratiopharm und Rekur,  
Oxazepam retard, Praxiten forte®, Praxiten®, Sigacalm®, Sigacalm forte®, Uskan®
Oxazolam: Tranquit®
Prazepam: Demetrin®, Mono Demetrin®
Temazepam:Planum®, Remestan®
Tetrazepam:Musaril®
Triazolam: Halcion®
und derzeit nicht im Handel die Substanzen: Clorazepat, Cloxazolam, Delorazepam, Estazolam, Ethylloflazepat, Fludiazepam, Halazepam, Haloxalozam, Loprazolam, Nimetazepam, Nordazepam, Pinazepam.